Medicare finalizó esta semana una política de cobertura nacional que limita drásticamente el pago de Aduhelm y otros medicamentos para el Alzheimer aprobados a través del proceso de aprobación acelerada de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), una decisión que sitúa la generación de evidencia en el centro del acceso a una de las terapias nuevas más controvertidas de la medicina estadounidense.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid anunciaron el jueves que los anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide para la enfermedad de Alzheimer estarán cubiertos bajo un marco conocido como cobertura con desarrollo de evidencia. Según la determinación final de cobertura nacional, los productos que reciben aprobación acelerada, incluido Aduhelm de Biogen, solo están cubiertos para los beneficiarios inscritos en ensayos clínicos controlados aleatorios que cumplan los requisitos y que se realicen bajo una solicitud de nuevo fármaco en investigación de la FDA o ciertos estudios financiados por los NIH.
Esta política establece un camino diferente para los medicamentos que reciben la aprobación tradicional de la FDA basada en evidencia de beneficio clínico. CMS indicó que estos productos podrían estar cubiertos en una gama más amplia de estudios comparativos prospectivos, incluidos algunos diseños basados en registros. La hoja informativa describe esta distinción como una forma de alinear la cobertura de Medicare con la solidez de la evidencia que respalda cada terapia.
Aduhelm obligó a dos agencias federales a responder preguntas diferentes
La función de la FDA es determinar si un medicamento cumple con los requisitos legales para su aprobación comercial. Los CMS deben determinar por separado si un servicio es razonable y necesario para los beneficiarios de Medicare. El caso Aduhelm puso de manifiesto la discrepancia entre estas funciones, ya que la FDA aprobó el medicamento mediante el procedimiento acelerado, a pesar de la considerable incertidumbre sobre si la reducción de las placas amiloides se traduciría en un beneficio clínico significativo para los pacientes.
La FDA anunció la aprobación acelerada de Aduhelm en junio de 2021, basándose en su efecto sobre las placas de beta-amiloide, un parámetro indirecto que la agencia consideró razonablemente probable para predecir el beneficio clínico. La aprobación requirió un ensayo confirmatorio posterior. El comunicado del Instituto Nacional sobre el Envejecimiento en ese momento destacó tanto la importancia de la primera aprobación de un nuevo tratamiento para el Alzheimer en casi dos décadas como la necesidad de continuar la investigación para esclarecer el beneficio clínico.
CMS respondió abriendo un análisis de cobertura nacional en lugar de permitir el pago automático de Medicare. Su propuesta de enero habría restringido toda la categoría a ensayos clínicos aleatorizados. Tras recibir más de 10 000 comentarios de las partes interesadas y revisar más de 250 documentos revisados por pares, la agencia modificó la política final para distinguir entre la aprobación acelerada y la tradicional.
La política restringe el acceso rutinario a Aduhelm
Aduhelm se administra por infusión y está indicado para pacientes con deterioro cognitivo leve debido a la enfermedad de Alzheimer o demencia leve asociada a Alzheimer, la población estudiada en los ensayos clínicos. El tratamiento también requiere la confirmación de la patología amiloide y el seguimiento de las anomalías detectadas mediante pruebas de imagen, que pueden incluir inflamación o hemorragia cerebral.
Según la política final de Medicare, un medicamento de aprobación acelerada de esta clase no estará cubierto simplemente porque un médico lo recete a un beneficiario elegible. La cobertura está vinculada a un ensayo clínico que cumpla con los requisitos y que esté diseñado para generar evidencia sobre si la terapia mejora los resultados de salud. Este requisito limita significativamente el acceso, ya que solo los pacientes que puedan inscribirse en los centros de investigación participantes podrán recibir el pago de Medicare.
Biogen objetó la decisión final. En un comunicado del 7 de abril, la compañía argumentó que la política niega el acceso generalizado de Medicare a un medicamento aprobado por la FDA y podría generar desigualdades para los pacientes que viven lejos de los centros de ensayos clínicos. Biogen sostiene que el efecto de Aduhelm sobre el amiloide y la totalidad de la evidencia clínica respaldan el acceso mientras se lleva a cabo el estudio confirmatorio requerido.
La disputa se centra en qué pruebas deberían dar lugar al pago
La discrepancia científica subyacente no radica principalmente en si Aduhelm reduce la amiloide. De hecho, sí lo hace. La cuestión más compleja es si ese cambio biológico produce de forma fiable una ralentización clínicamente significativa de la pérdida de memoria, el deterioro cognitivo o la pérdida de la funcionalidad diaria. Los ensayos de fase avanzada de Aduhelm arrojaron resultados contradictorios, y el proceso de aprobación acelerada permitió a la FDA basarse en el criterio de valoración indirecto, si bien requirió confirmación posterior.
El anuncio de aprobación original de Biogen y Eisai enfatizó que Aduhelm era la primera terapia aprobada para abordar una patología definitoria de la enfermedad de Alzheimer, en lugar de solo sus síntomas. Este avance mecanicista es científicamente importante. Sin embargo, CMS plantea una pregunta desde la perspectiva de un pagador: si Medicare debería financiar su uso generalizado antes de que la evidencia establezca el grado de beneficio para el paciente.
La respuesta tiene importantes implicaciones fiscales, ya que la enfermedad de Alzheimer afecta principalmente a los adultos mayores y Medicare sería el principal pagador. Incluso después de que Biogen redujera el precio de lista de Aduhelm a unos 28 000 dólares anuales para un paciente típico, su uso generalizado implicaría costes sustanciales de medicamentos, infusiones, pruebas de imagen y monitorización. Estos costes también afectan al programa Medicare Parte B, cuyas primas se calculan parcialmente para cubrir el gasto previsto.
Aún queda un camino más amplio abierto para futuros fármacos
La política final no implica una negativa permanente y generalizada a cubrir las terapias anti-amiloides. CMS creó explícitamente un procedimiento más amplio para el desarrollo de evidencia en el caso de fármacos que obtienen la aprobación tradicional de la FDA basada en evidencia directa de beneficio clínico. Esta distinción podría ser especialmente importante, ya que varias compañías están desarrollando otros anticuerpos monoclonales dirigidos contra el amiloide.
Si un producto futuro demuestra un efecto clínicamente significativo y recibe la aprobación tradicional, Medicare podría cubrirlo mediante estudios comparativos prospectivos o registros menos restrictivos que los ensayos aleatorizados. Por lo tanto, la política establece una estructura de incentivos: cuanto más sólida sea la evidencia al momento de la aprobación, mayor será la posible cobertura de Medicare.
Este enfoque también permite que CMS revise la determinación nacional a medida que cambie la evidencia. Un ensayo confirmatorio positivo para un producto de aprobación acelerada podría respaldar la conversión a la aprobación tradicional y una vía de cobertura diferente. Por el contrario, no confirmar el beneficio podría debilitar los argumentos para su uso continuado.
Los pacientes siguen estando en el centro de un problema de evidencia sin resolver
Para las familias que se enfrentan a la enfermedad de Alzheimer, esta política se sitúa en un punto intermedio entre la urgencia y la incertidumbre. Existe una enorme demanda de tratamientos que puedan modificar el curso de la enfermedad, e incluso una leve ralentización del deterioro podría ser significativa para algunos pacientes. Sin embargo, la exposición a los riesgos del tratamiento y el considerable gasto público resultan más difíciles de justificar cuando el beneficio clínico sigue siendo incierto.
CMS ha optado por condicionar el pago a la generación de evidencia, en lugar de considerar la autorización de comercialización de la FDA como el fin de la investigación. Esta decisión restringirá el acceso a Aduhelm a corto plazo y probablemente seguirá generando controversia entre pacientes, médicos, fabricantes e investigadores.
También sienta un precedente con implicaciones que van más allá de un solo fármaco. Para las terapias aprobadas con base en criterios de valoración indirectos en afecciones que afectan a grandes poblaciones de beneficiarios de Medicare, los reguladores federales podrían enfrentarse cada vez más a la misma pregunta de dos partes: ¿es un tratamiento lo suficientemente prometedor como para comercializarlo y la evidencia es lo suficientemente sólida como para financiarlo ampliamente? Con Aduhelm, la FDA y los CMS han dado ahora respuestas diferentes, pero legalmente distintas.
