Esta semana, Pfizer-BioNTech y Moderna solicitaron a la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) la autorización de nuevas vacunas de refuerzo bivalentes contra la COVID-19 diseñadas para combatir tanto la cepa original del SARS-CoV-2 como los linajes Omicron BA.4/BA.5 que actualmente predominan en las infecciones en Estados Unidos. Esto prepara el terreno para una decisión regulatoria que podría transformar la campaña de vacunación de otoño en cuestión de semanas.
Pfizer y BioNTech presentaron su solicitud el 22 de agosto para una dosis de refuerzo de 30 microgramos para personas de 12 años o más. Moderna hizo lo propio el 23 de agosto con una solicitud para una dosis de 50 microgramos de su candidato bivalente BA.4/BA.5, mRNA-1273.222, para adultos de 18 años o más, según el anuncio de presentación.
La composición de la vacuna está cambiando con el virus
Esta estrategia representa una transición significativa con respecto a la primera generación de vacunas contra la COVID-19. Las vacunas estadounidenses actuales se basan en la cepa ancestral identificada al inicio de la pandemia. Las dosis de refuerzo propuestas conservan ese componente, pero añaden ARN mensajero que codifica la proteína de la espícula, común a los linajes BA.4 y BA.5 de Omicron.
La FDA dejó clara esta directriz el 30 de junio, cuando solicitó a los fabricantes que desarrollaran vacunas de refuerzo bivalentes con un componente BA.4/BA.5 para otoño e invierno. La agencia indicó que, por el momento, la composición original debería mantenerse en la vacunación primaria, mientras que las vacunas de refuerzo actualizadas incorporan un componente Omicron.
La recomendación surgió tras una reunión pública celebrada el 28 de junio por el Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA. Los miembros votaron a favor de incluir un componente de Omicron en futuras dosis de refuerzo, tras revisar la evidencia sobre la evolución de variantes, la eficacia de la vacuna y la respuesta inmunitaria.
Esa secuencia se asemeja al proceso de selección de cepas utilizado para las vacunas contra la gripe, pero la ciencia y el marco regulatorio para el SARS-CoV-2 aún están en desarrollo. El virus ha mutado rápidamente, y el linaje dominante en el momento del diseño de la vacuna podría no mantenerse dominante durante toda la temporada en que se administre.
BA.5 proporciona la justificación inmediata
Según estimaciones de los CDC al 24 de agosto, el linaje BA.5 representa el 88,7 % de las infecciones en EE. UU., mientras que el BA.4.6 representa el 7,5 % y el BA.4 el 3,6 %. El informe de vigilancia del 26 de agosto muestra que los linajes Omicron siguen siendo responsables de prácticamente todos los virus que circulan en el país.
El predominio de BA.5 ha aumentado la presión para desarrollar una vacuna más adaptada a las cepas actuales antes de la llegada del frío y el aumento de las actividades en interiores. Las vacunas existentes siguen ofreciendo una protección significativa contra la enfermedad grave, especialmente tras la dosis de refuerzo, pero la protección que brindan los anticuerpos neutralizantes contra la infección se ha debilitado a medida que los sublinajes de Omicron han acumulado mutaciones.
La FDA apuesta a que una formulación bivalente puede preservar la base inmunitaria más amplia creada por el componente de la cepa original, al tiempo que mejora el reconocimiento de BA.4 y BA.5. Se hará un seguimiento exhaustivo una vez que las vacunas se generalicen y se determine si esto se traduce en una protección significativamente mayor contra la infección, la enfermedad grave o ambas.
Los reguladores están evaluando una combinación de pruebas
El calendario acelerado implica que la FDA no dispondrá de ensayos clínicos a gran escala sobre la eficacia de las formulaciones BA.4/BA.5 antes de tomar una decisión en otoño. Pfizer afirma que su solicitud se basa en datos clínicos de seguridad e inmunogenicidad de una vacuna bivalente anterior adaptada a Omicron dirigida a BA.1, junto con datos preclínicos y de fabricación de la formulación BA.4/BA.5. Moderna, por su parte, indica que su solicitud combina datos preclínicos de BA.4/BA.5 con evidencia clínica en humanos de su vacuna bivalente candidata BA.1.
Este enfoque basado en la evidencia ha generado debate entre los especialistas en vacunas. Quienes lo apoyan argumentan que la fabricación de la plataforma de ARNm se comprende bien, que la estructura básica de la vacuna no ha cambiado y que esperar meses de nuevos datos en humanos podría hacer que las actualizaciones específicas de variantes queden obsoletas antes de su implementación. Otros, en cambio, exigen evidencia más clara sobre el beneficio clínico adicional de la formulación actualizada y la durabilidad de cualquier mejora.
La reunión del comité asesor de la FDA en junio ofrece gran parte del marco público para esta disyuntiva. Los reguladores intentan actuar con mayor rapidez que el virus, manteniendo al mismo tiempo una base de seguridad e inmunogenicidad suficientemente sólida para la autorización. La decisión es especialmente trascendental porque la administración se prepara para convertir las vacunas actualizadas en el eje central de una campaña nacional de vacunación de refuerzo.
La fabricación y el aprovisionamiento ya están en marcha
El gobierno federal ha priorizado el suministro antes de la autorización. En junio, Pfizer y BioNTech anunciaron un acuerdo en EE. UU. para la adquisición de 105 millones de dosis hasta el cuarto trimestre, una compra que podría incluir vacunas adaptadas a Omicron si la FDA las autoriza. El contrato incluye opciones para dosis adicionales.
Pfizer afirma haber aumentado la producción y estar preparada para comenzar a distribuir la vacuna de refuerzo BA.4/BA.5 en septiembre, si se autoriza. Las compañías también presentaron el 26 de agosto ante la Agencia Europea de Medicamentos la solicitud para el mismo producto bivalente adaptado a BA.4/BA.5, lo que subraya que los organismos reguladores a ambos lados del Atlántico se enfrentan a cuestiones similares en cuanto a los plazos.
Moderna también afirma estar lista para enviar su dosis de refuerzo actualizada en septiembre, a la espera de la aprobación de la FDA. Si ambos productos reciben la aprobación, la campaña en EE. UU. podría comenzar con dos autorizaciones específicas por edad: Pfizer-BioNTech para personas de 12 años o más y Moderna para adultos de 18 años o más, sujetas a las condiciones exactas que determine la FDA.
Una decisión regulatoria podría llegar rápidamente
Las solicitudes llegan apenas unos días antes del Día del Trabajo, justo cuando los funcionarios federales de salud intentan simplificar la vacunación contra la COVID-19 para convertirla en una estrategia estacional más predecible. Sin embargo, el SARS-CoV-2 aún no se ha establecido en un patrón estacional estable, y las recomendaciones sobre las dosis de refuerzo siguen dependiendo de la edad, el riesgo, las dosis previas y el intervalo desde la última vacunación.
Si la FDA autoriza los productos bivalentes, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) aún deberán emitir recomendaciones clínicas antes de que comience una campaña generalizada. Se espera que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC evalúe cómo y para quién deben usarse las dosis de refuerzo actualizadas.
Por ahora, lo cierto es que los dos principales fabricantes estadounidenses de vacunas de ARNm han completado las solicitudes de la FDA. La siguiente pregunta es si los reguladores consideran que la combinación de la experiencia clínica previa, los datos humanos adaptados a Omicron, los datos preclínicos de BA.4/BA.5 y la evidencia de fabricación son suficientes para que el país adopte una dosis de refuerzo actualizada antes de que se acelere la transmisión en otoño.
