Esta semana, los funcionarios federales de salud aprobaron y recomendaron una nueva generación de vacunas de refuerzo contra la COVID-19 diseñadas para combatir tanto la cepa original del coronavirus como los linajes Omicron BA.4/BA.5, lo que abre el camino para que las vacunas actualizadas comiencen a llegar a farmacias y clínicas antes de la temporada de virus respiratorios de otoño.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) modificó el miércoles las autorizaciones de uso de emergencia para las vacunas de Moderna y Pfizer-BioNTech. El anuncio de la agencia del 31 de agosto autoriza la vacuna bivalente de Moderna como una sola dosis de refuerzo para personas de 18 años o más, y la vacuna bivalente de Pfizer-BioNTech como una sola dosis de refuerzo para personas de 12 años o más, siempre que hayan transcurrido al menos dos meses desde la finalización de la serie primaria o la última dosis de refuerzo monovalente.
El jueves, la directora de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Rochelle Walensky, respaldó las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de la agencia. La declaración de los CDC del 1 de septiembre recomienda la vacuna de refuerzo actualizada de Pfizer-BioNTech para personas de 12 años o más y la versión de Moderna para adultos de 18 años o más, lo que permite comenzar la administración a medida que lleguen los suministros.
El potenciador ahora contiene dos versiones de Spike
Los productos actualizados se denominan bivalentes porque contienen dos componentes de ARN mensajero. Uno indica a las células que produzcan la proteína de la espícula de la cepa ancestral del SARS-CoV-2 utilizada en las vacunas originales. El segundo codifica la proteína de la espícula compartida por los linajes BA.4 y BA.5 Omicron, responsables de casi todas las infecciones actuales en Estados Unidos.
La FDA estableció esa estrategia de composición en junio. Tras analizar si el país debía seguir dependiendo únicamente de la cepa original de la vacuna, la agencia indicó que los fabricantes debían añadir un componente BA.4/BA.5 a las dosis de refuerzo destinadas al otoño y al invierno. La decisión de la FDA del 30 de junio sobre la composición mantuvo el componente de la cepa ancestral en la formulación en lugar de sustituirlo por completo.
La decisión se tomó tras una reunión pública del comité asesor celebrada el 28 de junio, en la que expertos externos analizaron las variantes cambiantes, la eficacia de la vacuna, los datos de respuesta inmunitaria y el reto práctico de elegir una cepa meses antes de una campaña de vacunación. El comité votó a favor de recomendar la inclusión de un componente de ómicron en futuras dosis de refuerzo.
La estrategia resultante se asemeja a la lógica de las vacunas contra la gripe estacional: ajustar la composición antigénica a medida que cambia el virus circulante, basándose en una plataforma de fabricación ya establecida. Sin embargo, el SARS-CoV-2 ha cambiado más rápido y de forma menos predecible que la gripe, lo que obliga a los organismos reguladores a tomar decisiones mientras las proporciones de las variantes aún están en constante cambio.
La FDA actuó sin realizar ensayos clínicos a gran escala en humanos con la formulación exacta BA.4/BA.5
El aspecto más controvertido de la autorización es el conjunto de pruebas. Las formulaciones bivalentes BA.4/BA.5 no habían completado ensayos clínicos de eficacia en humanos a gran escala antes de su autorización. En su lugar, la FDA evaluó el extenso historial de seguridad de las vacunas de ARNm originales, los datos de inmunogenicidad clínica de formulaciones bivalentes anteriores de Omicron BA.1 y los datos preclínicos y de fabricación de las versiones BA.4/BA.5.
Pfizer y BioNTech anunciaron el 31 de agosto que su dosis de refuerzo de 30 microgramos contiene 15 microgramos de ARNm que codifica la proteína de la espícula de la cepa original y 15 microgramos que codifica la proteína de la espícula BA.4/BA.5. Las compañías indicaron que la autorización se basa en datos clínicos, preclínicos y de fabricación recopilados a lo largo de su programa de vacunas adaptadas a la plataforma Omicron.
La misma empresa había presentado su solicitud el 22 de agosto, indicando que ya había aumentado la producción y que podría comenzar los envíos inmediatamente después de la autorización. El breve intervalo entre la solicitud y la autorización refleja el esfuerzo del gobierno por disponer de dosis actualizadas antes del otoño, en lugar de esperar el ciclo de revisión convencional que suele durar varios meses.
Moderna siguió un camino similar. En su solicitud del 23 de agosto, pidió la autorización de una dosis de refuerzo bivalente de 50 microgramos de BA.4/BA.5 para adultos mayores de 18 años, respaldada por datos humanos de un candidato bivalente anterior y evidencia preclínica de la composición recién seleccionada.
Los reguladores argumentan que la plataforma, el proceso de fabricación y el perfil de seguridad ya están bien caracterizados y que exigir un nuevo ensayo de eficacia a gran escala para cada actualización de cepa podría dejar a las vacunas permanentemente rezagadas con respecto al virus. Sin embargo, algunos expertos en vacunas desean obtener datos más sólidos en humanos sobre el beneficio adicional de la formulación BA.4/BA.5 específica. Dicha evidencia solo se acumulará una vez que las nuevas dosis de refuerzo se generalicen y los estudios en curso maduren.
Los potenciadores monovalentes dan paso a la formulación actualizada
La decisión de la FDA implica más que un simple cambio en la composición de un nuevo producto opcional. Para los grupos de edad cubiertos por las nuevas dosis de refuerzo, las vacunas monovalentes originales de Moderna y Pfizer-BioNTech ya no están autorizadas como dosis de refuerzo. Siguen estando disponibles para la vacunación primaria según sus autorizaciones vigentes, y el producto original de Pfizer-BioNTech continúa siendo, por ahora, la opción de refuerzo para niños de 5 a 11 años.
Esta distinción tiene como objetivo simplificar la campaña de vacunación de otoño. En lugar de elegir entre una dosis de refuerzo con la cepa original y una dosis de refuerzo adaptada a Omicron, los adolescentes y adultos que cumplan los requisitos pasarán al producto actualizado tras el intervalo requerido. Los CDC prevén emitir recomendaciones para otros grupos pediátricos más adelante, a medida que se disponga de las autorizaciones de la FDA y los datos de respaldo.
Este cambio también implica que los médicos deben prestar mucha atención al etiquetado y a la edad de elegibilidad. La vacuna de refuerzo bivalente de Moderna está autorizada a partir de los 18 años, mientras que la de Pfizer-BioNTech comienza a los 12. Las dosis, la presentación en viales y las pautas de administración difieren de algunas formulaciones anteriores, por lo que la capacitación del personal farmacéutico y clínico es fundamental para su implementación.
El objetivo es restablecer la protección menguante y mejorar la coincidencia de variantes
Las vacunas existentes siguen reduciendo el riesgo de COVID-19 grave, hospitalización y muerte, especialmente entre las personas que mantienen al día sus dosis recomendadas. Sin embargo, la protección contra la infección y la enfermedad sintomática ha disminuido con el tiempo, y los sublinajes de Omicron han acumulado mutaciones que evaden parcialmente los anticuerpos generados por vacunaciones e infecciones previas.
Los CDC afirman que las dosis de refuerzo actualizadas incorporan componentes de la proteína de la espícula BA.4/BA.5 para ayudar a restablecer la protección que se ha debilitado y atacar variantes más transmisibles y que evaden el sistema inmunitario. El objetivo no es anular la respuesta inmunitaria generada por la vacuna original, sino ampliarla exponiendo el sistema inmunitario a una versión más reciente del virus.
Aún se desconoce cuánta protección adicional proporciona la nueva formulación. Si bien la respuesta de anticuerpos se puede medir rápidamente, las estimaciones de protección contra infecciones, visitas a urgencias y hospitalizaciones requieren un seguimiento en condiciones reales. El valor clínico también puede variar según la edad, los factores de riesgo subyacentes, las infecciones previas, el número de dosis de vacuna anteriores y el tiempo transcurrido desde la última dosis.
La distribución se convierte ahora en el desafío inmediato
El gobierno federal y los fabricantes han estado preparando dosis antes de la autorización. Pfizer-BioNTech anunció que estaba lista para realizar envíos de inmediato, mientras que Moderna también ha estado fabricando la fórmula actualizada para una campaña en septiembre. Esta preparación tiene como objetivo acortar el intervalo entre la acción regulatoria y la vacunación efectiva.
La implementación dependerá de que las farmacias, los consultorios médicos, los hospitales y las agencias de salud pública actualicen sus sistemas de inventario y citas, al tiempo que continúan con la vacunación primaria con vacunas monovalentes. Los proveedores también deben comunicar una regla de tiempo que puede resultar desconocida para algunos pacientes: la dosis de refuerzo actualizada generalmente se recomienda al menos dos meses después de la última dosis de la vacuna, independientemente de si esa dosis completó una serie primaria o fue un refuerzo previo.
Las autoridades federales también están intentando reorientar la vacunación contra la COVID-19 para que forme parte de la atención preventiva de forma más rutinaria, en lugar de una campaña de emergencia basada en recomendaciones repetidas a intervalos cortos. Si bien el virus aún no se ha establecido en un ciclo estacional predecible, la dosis de refuerzo actualizada representa un paso hacia un modelo en el que la composición de la vacuna se pueda ajustar a medida que evolucionan las variantes.
La siguiente evidencia provendrá del uso en el mundo real
Para los pacientes, el cambio de política es inmediato: las personas elegibles ahora cuentan con una dosis de refuerzo actualizada recomendada por los CDC y autorizada por la FDA. Para los científicos y reguladores, la siguiente fase es de observación. Realizarán un seguimiento de los eventos adversos, la respuesta inmunitaria, la absorción y la eficacia contra las variantes circulantes, al tiempo que vigilarán la aparición de nuevos linajes que podrían alterar nuevamente la compatibilidad de la vacuna.
Por lo tanto, las dosis de refuerzo actualizadas representan tanto una campaña de vacunación como un experimento regulatorio en cuanto a rapidez. La FDA ha optado por basarse en una plataforma de ARNm consolidada, la experiencia acumulada en humanos y datos de referencia para actualizar la composición de las cepas más rápidamente de lo que permitirían los plazos tradicionales de desarrollo de productos.
En los próximos meses se verá con mayor claridad si este enfoque ofrece una mejora significativa en la protección. Sin embargo, a partir de este fin de semana, el proceso regulatorio está completo para los primeros grupos: la FDA ha autorizado las vacunas de refuerzo bivalentes BA.4/BA.5, los CDC las han recomendado y la campaña de otoño puede comenzar.
