La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha ordenado a los fabricantes de vacunas contra la COVID-19 que desarrollen vacunas monovalentes XBB.1.5 para la campaña de otoño e invierno de 2023-2024. Este importante cambio en la composición tiene como objetivo alejar la vacunación en Estados Unidos de la fórmula bivalente original más Omicron y orientarla hacia un único componente que se ajuste mejor a los descendientes de Omicron que circulan actualmente.
La agencia anunció la selección el viernes, un día después de que su Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados se reuniera para revisar la epidemiología, la efectividad de la vacuna, la vigilancia de variantes y los datos de los fabricantes. En una actualización, la FDA indicó que había recomendado a los fabricantes que buscaban actualizar sus vacunas que desarrollaran productos con una composición monovalente XBB.1.5. La agencia afirmó que la decisión incorporó las aportaciones del comité asesor y la totalidad de la evidencia disponible, con el objetivo de que las dosis actualizadas estén disponibles en otoño.
¿Por qué la fórmula vuelve a cambiar?
Las vacunas contra la COVID-19 han operado en un entorno biológico cambiante. Las vacunas bivalentes de ARNm utilizadas durante la temporada 2022-2023 combinaron la cepa original del SARS-CoV-2 con un componente Omicron BA.4/BA.5. Sin embargo, a mediados de 2023, BA.4 y BA.5 ya no eran predominantes. El documento informativo describió un entorno en el que los descendientes de XBB representaban la mayor parte del virus circulante y la distancia antigénica entre esas variantes y los componentes de las vacunas anteriores había aumentado.
El marco de la agencia también refleja un intento más amplio de simplificar la vacunación contra la COVID-19. La FDA ya había tomado medidas en abril para que las vacunas bivalentes de ARNm fueran la base de la mayoría de las dosis administradas en EE. UU. y para agilizar los calendarios de vacunación para muchos grupos de edad. La reunión de junio no se centró en si las vacunas debían seguir actualizándose, sino en qué cepa o cepas debían utilizarse para la próxima campaña y si un enfoque monovalente tenía más sentido que preservar un componente de virus ancestral.
Científicos de los CDC presentaron una evaluación detallada de variantes que mostraba la rápida renovación entre los sublinajes de XBB. XBB.1.5 había sido predominante, mientras que los descendientes más recientes, incluidos los linajes XBB.1.16 y XBB.1.9, iban en aumento. El reto práctico consistía en seleccionar una cepa con la suficiente antelación para que los fabricantes pudieran producir cientos de millones de dosis, eligiendo al mismo tiempo un componente que probablemente mantuviera su relevancia antigénica meses después.
Los datos de eficacia respaldan la actualización, no el abandono, de la vacunación
El comité también revisó el desempeño de los productos bivalentes actuales. Una presentación de los CDC sobre la efectividad de las vacunas mostró que la protección contra la infección y la enfermedad leve disminuye y se ve afectada por variantes que evaden el sistema inmunitario, mientras que la protección contra los casos graves se mantiene más duradera, especialmente después de una vacunación reciente. Estos patrones ayudan a explicar por qué los reguladores buscan una mayor coincidencia antigénica sin asumir que una fórmula actualizada eliminará las infecciones intercurrentes.
Por lo tanto, la decisión se asemeja menos a reemplazar un producto fallido que a ajustar una vacuna en respuesta a la evolución viral. El SARS-CoV-2 sigue mutando, la inmunidad de la población ahora es una combinación de vacunación e infección, y el objetivo de salud pública se centra cada vez más en prevenir la enfermedad grave, la hospitalización y la muerte. Una cepa más similar podría mejorar las respuestas inmunitarias contra los virus que se espera que circulen durante la temporada respiratoria, pero el grado de protección adicional en la práctica no se conocerá hasta que se implementen vacunas actualizadas.
La coordinación global también es importante. El grupo asesor técnico de la Organización Mundial de la Salud presentó su evaluación de la composición al comité tras recomendar que las futuras formulaciones dejen de incluir la cepa original del SARS-CoV-2 y utilicen una variante derivada de XBB. Los reguladores estadounidenses están tomando sus propias decisiones, pero una mayor armonización entre los principales sistemas regulatorios puede simplificar la fabricación y aumentar las probabilidades de que la evidencia generada para un mercado sea útil en otros.
Los fabricantes demuestran que pueden adaptarse a XBB
Los fabricantes aprovecharon la reunión para demostrar la rapidez con la que se podían reorientar sus plataformas. Pfizer presentó datos clínicos y preclínicos que respaldan formulaciones actualizadas, incluyendo trabajos sobre candidatos relacionados con XBB. La presentación también revisó el desarrollo de vacunas variantes y datos de inmunogenicidad. Novavax, que utiliza una plataforma basada en proteínas en lugar de ARNm, también presentó evidencia que respalda un producto actualizado dirigido a XBB.
El cronograma de producción es una de las razones por las que la decisión sobre la cepa no puede esperar hasta el otoño. La fabricación de la vacuna implica actualizar el antígeno, producir y probar el material, preparar las solicitudes regulatorias, realizar controles de calidad y distribuir las dosis. La FDA indicó que espera recibir las solicitudes de los fabricantes a tiempo para que la agencia pueda determinar si los productos actualizados cumplen con los estándares de seguridad, eficacia y calidad antes de que comience la campaña.
Esto significa que la selección de XBB.1.5 del viernes constituye una directriz de fabricación y regulación, no una autorización para que las personas reciban un nuevo producto. Cada fabricante debe presentar los datos necesarios y la FDA debe tomar medidas específicas para cada producto. Las recomendaciones sobre quién debe recibir una dosis actualizada y con qué frecuencia también involucrarán a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y su Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización.
Un objetivo más específico para un panorama inmunitario más amplio
El cambio a la vacuna monovalente XBB.1.5 es notable porque elimina el componente original de la cepa de Wuhan que sirvió de base para la primera generación de vacunas y que aún formaba parte de la fórmula bivalente. Los asesores de la FDA analizaron si mantener ese componente antiguo podría diluir las respuestas inmunitarias a las variantes más recientes o si, por el contrario, proporcionaría una mayor amplitud de respuesta. El comité se inclinó por adoptar una vacuna dirigida al linaje XBB para la próxima temporada, lo que refleja la considerable variación antigénica del virus desde 2020.
El acta deja claro que la decisión se basó en diversas fuentes de evidencia, en lugar de un solo ensayo: la vigilancia de las variantes circulantes, la caracterización antigénica, la eficacia de las vacunas existentes, los datos de respuesta inmunitaria y la viabilidad de producir formulaciones actualizadas según lo previsto. Ninguna de ellas puede predecir con exactitud qué variante predominará dentro de unos meses.
Esa incertidumbre es inherente al diseño de vacunas estacionales. XBB.1.5 no es el único descendiente de XBB en circulación, y es posible que nuevas variantes ganen terreno antes del otoño. Los organismos reguladores confían en que la respuesta inmunitaria generada por el antígeno XBB.1.5 proporcionará una protección cruzada útil dentro de la familia XBB, al tiempo que permitirá a los fabricantes entregar las dosis a tiempo.
Esta política también representa un paso más hacia la vacunación contra la COVID-19 como un programa de actualización periódica, en lugar de una serie primaria fija seguida indefinidamente de dosis de refuerzo contra cepas más antiguas. La FDA ha analizado un proceso de selección de cepas más predecible, similar en concepto, aunque no idéntico, al de las actualizaciones de la vacuna contra la gripe. Aún se desconoce si el SARS-CoV-2 alcanzará un ritmo que permita dicha regularidad.
Para la próxima temporada, sin embargo, la dirección ya está definida. Se ha indicado a los fabricantes que desarrollen una vacuna monovalente XBB.1.5, los organismos reguladores revisarán las solicitudes presentadas y, posteriormente, las autoridades de salud pública decidirán cómo deben utilizarse los productos actualizados. La investigación científica seguirá avanzando, pero el plazo para la producción prevista para el otoño de 2023 ya ha comenzado.
