Catorce de los dieciocho pacientes evaluados tres años después de recibir un implante de retina experimental mejoraron al menos dos líneas en la tabla optométrica, según nuevos datos presentados el domingo en la reunión anual de la Academia Estadounidense de Oftalmología. Los mismos catorce pacientes mejoraron al menos tres líneas, y la visión promedio con la ayuda del dispositivo alcanzó aproximadamente 20/120, en comparación con cerca de 20/460 al inicio del estudio.
Los resultados sugieren que la visión central parcial producida por el sistema PRIMA puede persistir durante tres años en algunas personas con atrofia geográfica, una forma avanzada de degeneración macular asociada a la edad. Esto es importante porque el implante intenta algo que los medicamentos disponibles no logran: reemplazar una pequeña parte de la visión ya perdida, en lugar de frenar un mayor daño retiniano. Sin embargo, la evidencia aún es preliminar. El ensayo no contó con un grupo de control aleatorizado, solo 18 de los 38 participantes originales se incluyeron en el análisis de eficacia a tres años, y el seguimiento se ha divulgado como un informe de congreso en lugar de un artículo completo revisado por pares.
PRIMA recibió la marca CE europea en julio, lo que permite su comercialización en 30 países, pero no está aprobado en Estados Unidos. Para los pacientes y reguladores estadounidenses, este nuevo seguimiento se interpreta mejor como una señal alentadora de durabilidad, no como una prueba de que el implante funcionará de forma generalizada, seguirá siendo seguro indefinidamente o proporcionará la visión necesaria para conducir y realizar otras tareas que requieren una gran capacidad visual.
Cómo el implante sortea los fotorreceptores dañados
La atrofia geográfica destruye los fotorreceptores de la mácula, la parte central de la retina que se utiliza para leer, reconocer rostros y percibir detalles finos. Los circuitos retinianos circundantes pueden permanecer parcialmente funcionales incluso después de la muerte de estas células fotorreceptoras. PRIMA intenta aprovechar esta red neuronal superviviente mediante un chip fotovoltaico de dos milímetros colocado bajo la retina y unas gafas equipadas con una cámara.
Las gafas capturan una escena, la procesan y proyectan un patrón de infrarrojo cercano sobre el implante. Cientos de píxeles microscópicos convierten esa luz en estimulación eléctrica, que activa las neuronas retinianas cercanas y envía señales al cerebro. El método se describe en el registro del ensayo clínico y en el informe del estudio del primer año . Dado que el sistema solo reemplaza una pequeña zona central de la entrada sensorial, no recrea la visión normal. Los usuarios también deben completar meses de rehabilitación para aprender a interpretar la nueva señal y a utilizar las funciones de aumento de las gafas.
Esta tecnología está diseñada para añadir una imagen central artificial sin eliminar la visión periférica restante del paciente. Esta distinción es clínicamente importante: la degeneración macular asociada a la edad suele afectar la visión frontal, aunque conserva cierta visión periférica. El Instituto Oftalmológico estima que 11 millones de estadounidenses padecen algún tipo de degeneración macular asociada a la edad, si bien solo un subgrupo presenta atrofia geográfica avanzada lo suficientemente grave como para asemejarse a la población estudiada.
La señal de tres años y los participantes desaparecidos
PRIMAvera fue un estudio prospectivo, abierto y de un solo grupo, realizado en 17 centros de cinco países europeos. Los 38 participantes inscritos recibieron el implante. Al cabo de un año, 32 seguían disponibles para la evaluación principal; 26 de ellos lograron una mejora de al menos dos líneas, según el informe revisado por pares. La ganancia promedio fue de aproximadamente cinco líneas en la tabla optométrica, y 27 participantes pudieron reconocer letras, números o palabras con el sistema.
Los nuevos resultados a tres años abarcan un grupo mucho más reducido. Veintisiete participantes fueron evaluables en cuanto a seguridad y dieciocho en cuanto a eficacia. Entre estos dieciocho, la ganancia promedio de casi seis líneas fue ligeramente superior a la mejora del primer año, mientras que la visión natural, medida con el dispositivo apagado, se mantuvo prácticamente estable en el ojo implantado. La visión en los ojos contralaterales no tratados continuó deteriorándose, un patrón consistente con la progresión de la enfermedad, pero que no sustituye a un grupo de comparación asignado aleatoriamente.
La deserción es el principal problema interpretativo. El resumen de la academia no explica por qué 20 de los 38 participantes originales no estuvieron presentes en el conjunto de datos de eficacia a tres años. Si las personas que se beneficiaron menos, tuvieron complicaciones o encontraron el sistema difícil de usar no estuvieron disponibles de manera desproporcionada, los pacientes restantes harían que la durabilidad pareciera mayor de lo que fue en la cohorte original. Por otro lado, algunas evaluaciones faltantes pueden tener razones no relacionadas con el tratamiento. Sin un registro a nivel de participante y un manejo estadístico preespecificado de los resultados faltantes, los lectores no pueden determinar en qué medida cualquiera de estas posibilidades influyó en el resultado.
La seguridad sigue ligada a la cirugía
La implantación inicial requiere cirugía de retina, por lo que el riesgo relevante no se limita a la electrónica del chip. El artículo del primer año informó que los eventos adversos oculares graves ocurrieron principalmente poco después de la cirugía y que la mayoría se resolvieron en dos meses. Un trabajo de viabilidad anterior, realizado con una cohorte más pequeña durante cuatro años, también encontró una agudeza protésica sostenida, pero documentó un caso en el que el implante se colocó incorrectamente en la coroides, lo que subraya las exigencias técnicas del procedimiento en el estudio de seguimiento.
Según el nuevo informe, entre los meses 13 y 36 del tratamiento con PRIMAvera, tres pacientes experimentaron un evento adverso ocular grave cada uno. Este total es demasiado pequeño para establecer tasas de incidencia fiables, sobre todo teniendo en cuenta que solo se dispuso de 27 participantes para la evaluación de seguridad a largo plazo. Las complicaciones poco frecuentes suelen aparecer solo después de que un dispositivo se haya utilizado en poblaciones mucho más amplias y diversas, y el desempeño quirúrgico en centros de ensayo especializados puede no predecir los resultados en la práctica clínica habitual.
La complejidad del sistema también forma parte de su perfil de seguridad y beneficios. Los pacientes necesitan cirugía, gafas externas, procesamiento de imágenes y rehabilitación visual estructurada. La imagen restaurada es monocromática, de resolución limitada y confinada a un campo central estrecho. Informes independientes sobre los primeros usuarios revelaron que la lectura podía volver a ser posible, aunque seguía siendo laboriosa, mientras que las mejoras en el reconocimiento facial y la movilidad variaban. Un relato detallado de un paciente, publicado en julio, describió asimismo una funcionalidad significativa sin sugerir una recuperación completa de la visión.
La restauración difiere de la ralentización de la enfermedad
Dos fármacos ya aprobados en Estados Unidos, pegcetacoplan y avacincaptad pegol, inhiben partes de la vía inmunitaria del complemento y pueden ralentizar la expansión de las lesiones de atrofia geográfica. Su ficha técnica oficial de la FDA no afirma que restauren la visión perdida. Requieren inyecciones repetidas en el ojo y conllevan riesgos como infección, desprendimiento de retina y transformación a degeneración macular húmeda relacionada con la edad.
PRIMA aborda una consecuencia tardía de la enfermedad, en lugar del proceso degenerativo subyacente. En principio, esto hace que el implante y los fármacos que ralentizan la progresión de la enfermedad sean enfoques complementarios, en lugar de competitivos: uno podría preservar el tejido restante mientras que el otro proporciona una nueva señal donde los fotorreceptores han desaparecido. Sin embargo, el ensayo no evaluó esta estrategia combinada y no puede determinar si una implantación más temprana mejoraría los resultados o expondría a las personas con una visión más natural a una compensación quirúrgica desfavorable.
El estudio del primer año fue financiado por Science Corporation, que adquirió la tecnología y ahora la fabrica, con el apoyo del Centro de Investigación Biomédica del Instituto Nacional de Investigación en Salud y Atención de Moorfields. Se prevé la participación de la empresa en un ensayo de desarrollo del dispositivo, lo que hace especialmente importantes la replicación independiente, la presentación de informes transparentes a largo plazo y la vigilancia posterior a la comercialización. de lanzamiento europeo indicó que las solicitudes de reembolso y la activación de los centros clínicos estaban en curso; informes confirmaron la autorización de julio, pero señalaron que el acceso aún dependería de las decisiones de pago nacionales.
Lo que los reguladores y los pacientes aún necesitan saber
El resultado a tres años refuerza una parte de la evidencia: en un grupo seleccionado que regresó para las pruebas, la mejora en la agudeza visual con prótesis no disminuyó después del primer año. Sin embargo, aún no se puede determinar la proporción de todos los pacientes implantados que conservarán un beneficio útil, con qué frecuencia ocurren complicaciones graves fuera de centros especializados, ni si la recuperación de la visión normal se traduce en mejoras duraderas en la independencia, el riesgo de lesiones, la salud mental y la calidad de vida.
Un conjunto de evidencia más sólido en EE. UU. incluiría un seguimiento completo de la cohorte original, resultados funcionales estandarizados, razones detalladas para las visitas perdidas y evaluación por examinadores enmascarados. Un comparador puede ser difícil en un ensayo de dispositivo quirúrgico, pero los puntos de referencia prospectivos y los análisis de sensibilidad podrían reducir la incertidumbre. El resumen de la investigación muestra que PRIMAvera fue diseñado para evaluar tanto la función visual como la visión funcional; la publicación de los resultados completos a tres años para ambos dominios revelaría si las mejoras en la optometría modificaron de manera consistente la vida diaria.
Por ahora, el implante representa un verdadero avance en la visión de la forma y una prueba de escalabilidad aún por resolver. Los datos más recientes indican que la visión parcial puede perdurar durante años en algunos receptores, mientras que la disminución de la cohorte analizable impide estimar con certeza con qué frecuencia ocurrirá. La próxima evidencia decisiva no provendrá de una cifra mayor, sino de un seguimiento completo a largo plazo, una replicación independiente y una monitorización cuidadosa a medida que su uso en Europa se extienda más allá del entorno de los ensayos clínicos.
