Esta semana, las autoridades sanitarias federales abrieron la vía para una tercera dosis a millones de estadounidenses con sistemas inmunitarios debilitados, autorizando una dosis adicional de la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer-BioNTech o Moderna para personas cuya respuesta a la pauta estándar de dos dosis sea insuficiente. La FDA modificó las autorizaciones de uso de emergencia el jueves, y la directora de los CDC, Rochelle Walensky, firmó la recomendación de los CDC el viernes, luego de que el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización respaldara el cambio.
La decisión tiene un alcance limitado. Se aplica a personas con inmunosupresión moderada o grave, incluyendo a muchos receptores de trasplantes de órganos sólidos y pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores. La dosis adicional debe administrarse, por lo general, al menos 28 días después de la segunda dosis de ARNm. Esta política no establece un programa de refuerzo generalizado para la población general.
La evidencia de una respuesta más débil a la vacuna impulsa el cambio
La justificación científica es sencilla: algunos pacientes inmunocomprometidos generan respuestas de anticuerpos considerablemente menores tras dos dosis que los adultos sanos. Un ensayo publicado esta semana en el New England Journal of Medicine reveló que una tercera dosis de Moderna mejoró las respuestas inmunitarias en receptores de trasplantes en comparación con el placebo, lo que proporciona a los organismos reguladores evidencia directa de que una dosis adicional podría reducir parcialmente la brecha de protección.
Los NIH ya habían puesto en marcha un estudio sobre trasplantes renales para evaluar si una tercera dosis de ARNm puede desencadenar respuestas de anticuerpos en personas que no respondieron adecuadamente a dos dosis. La agencia señala que la terapia inmunosupresora de por vida puede atenuar tanto las respuestas inmunitarias naturales como las inducidas por vacunas.
Estos hallazgos cobran mayor relevancia dado que la variante Delta está impulsando una mayor transmisión a nivel nacional. Las vacunas siguen ofreciendo una alta protección contra la enfermedad grave para la mayoría de las personas, pero los pacientes inmunocomprometidos se enfrentan a un problema biológico diferente: para algunos, la serie original de dos dosis nunca produjo la misma protección inicial.
La FDA actúa primero, los CDC traducen la autorización en práctica
La enmienda de la FDA permite una dosis adicional de Pfizer para personas elegibles de 12 años o más y una dosis adicional de Moderna para adultos elegibles. Un resumen posterior de la autorización de la FDA confirma que la medida del 12 de agosto añadió una tercera dosis a la serie primaria para ciertos receptores inmunocomprometidos, diferenciándola de una dosis de refuerzo destinada a restaurar la inmunidad disminuida en personas sanas. El historial de autorización documenta esta distinción.
Posteriormente, los CDC convirtieron la medida regulatoria en una guía clínica. Las consideraciones clínicas describen la recomendación del ACIP del 13 de agosto y enfatizan que la dosis adicional forma parte de la serie primaria para personas con inmunosupresión moderada a grave. La guía también señala que quienes recibieron la vacuna Pfizer siguen siendo elegibles a partir de los 12 años, mientras que quienes la recibieron con Moderna deben tener al menos 18 años.
Esa secuencia es importante porque la autorización de la FDA define qué se puede administrar, mientras que las recomendaciones de los CDC orientan a los médicos y a los programas de vacunación sobre quién debe recibirlo y en qué condiciones.
La política no es una recomendación general de refuerzo
Es probable que exista confusión pública debido a que los términos "tercera dosis" y "dosis de refuerzo" se usan a menudo indistintamente. Describen situaciones clínicas diferentes. Para un receptor de trasplante que no desarrolló una respuesta inmunitaria fuerte a dos dosis, la tercera dosis tiene como objetivo completar una respuesta primaria adecuada. Una dosis de refuerzo para una persona inmunocompetente tendría como objetivo restablecer la protección que ha disminuido con el tiempo.
CBS News informó el viernes que los funcionarios federales fueron explícitos al afirmar que la nueva autorización se aplicaba a los pacientes que recibían medicamentos de Pfizer y Moderna con inmunodeficiencia que cumplían los requisitos, y que las decisiones sobre dosis de refuerzo más generales seguían siendo independientes. El informe también señaló que era necesaria la intervención de los CDC antes de que los proveedores pudieran implementar la recomendación de forma generalizada.
La nueva política tampoco se aplica a las personas que recibieron la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson. Los funcionarios federales afirman que aún no hay datos suficientes para recomendar una dosis adicional para ese grupo.
Una respuesta específica a una población vulnerable
Entre los beneficiarios inmediatos se encuentran los receptores de trasplantes, algunos pacientes con cáncer y otras personas que reciben medicamentos o padecen afecciones que suprimen considerablemente la función inmunitaria. Muchos han permanecido aislados durante meses incluso después de la vacunación, ya que no podían dar por sentado que gozarían de la misma protección que las personas sanas vacunadas.
La nueva recomendación ofrece a los médicos una opción definida, pero no elimina toda la incertidumbre. La respuesta inmunitaria de los pacientes inmunocomprometidos varía considerablemente según la enfermedad, el tratamiento y el momento de la respuesta. Los niveles de anticuerpos son solo una parte de la inmunidad, y aún no existe una prueba única que pueda determinar con exactitud el nivel de protección de cada paciente.
El marco de evidencia de los CDC señala que los estudios muestran una respuesta reducida a la vacuna en algunas poblaciones inmunocomprometidas y que una dosis adicional de ARNm podría mejorar dicha respuesta. La revisión de la evidencia también aclara que la recomendación se basa en un equilibrio entre el riesgo y el beneficio potencial, en lugar de afirmar que una tercera dosis elimina la vulnerabilidad.
Por lo tanto, esta medida es significativa pero limitada: aborda una de las deficiencias más evidentes que aún persisten en la campaña de vacunación sin extender todavía dosis adicionales a toda la población. A medida que la vacuna Delta se propaga, las autoridades federales están tratando a la población inmunocomprometida como una prioridad clínica específica, en lugar de esperar a que se defina una política de refuerzo más amplia.
