Los asesores de vacunas de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) rechazaron el viernes la solicitud de Pfizer y BioNTech de que una dosis de refuerzo contra la COVID-19 estuviera disponible para todas las personas mayores de 16 años, votando 16-2 en contra de la propuesta general antes de apoyar unánimemente una recomendación más específica para personas mayores de 65 años y adultos con alto riesgo de padecer una enfermedad grave.
Las votaciones, realizadas durante una reunión pública de la FDA que duró todo el día , no son vinculantes, pero representan una importante verificación científica del plan del gobierno de Biden de comenzar a ofrecer dosis de refuerzo de forma generalizada este mes. Los miembros del comité reiteraron que la evidencia disponible era más sólida para los adultos mayores que para los jóvenes, especialmente porque el principal beneficio de la vacunación sigue siendo la protección contra la hospitalización y la muerte.
La primera votación del panel fue un claro rechazo a la solicitud de Pfizer de administrar una dosis de refuerzo aproximadamente seis meses después de la serie primaria en personas de 16 años o más. Un artículo de Associated Press informó del resultado de 16-2 y describió las preocupaciones de los miembros sobre la limitada información de seguridad de una dosis adicional en personas más jóvenes. Posteriormente, el comité reformuló la pregunta centrándose en las personas con mayor riesgo y votó unánimemente a favor.
Una recomendación más restrictiva de lo que la administración había previsto
La Casa Blanca anunció en agosto que se estaba preparando para comenzar la administración de las dosis de refuerzo durante la semana del 20 de septiembre, supeditada a la autorización de la FDA y las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Este calendario atrajo una atención inusual a la reunión consultiva del viernes, ya que los reguladores aún no habían concluido su revisión independiente cuando la administración anunció el plan operativo.
Pfizer argumentó que la inmunidad contra la infección disminuye con el tiempo y que una tercera dosis puede restablecer los niveles de anticuerpos. En su comunicado posterior a la reunión, la compañía destacó el voto unánime a favor de las poblaciones mayores y de alto riesgo, y citó tanto sus datos clínicos como la experiencia de Israel con una campaña nacional de vacunación de refuerzo.
Sin embargo, los miembros del comité asesor distinguieron entre la protección contra cualquier infección y la protección contra la enfermedad grave. Varios afirmaron que la pauta actual de dos dosis sigue siendo muy eficaz para prevenir la hospitalización y la muerte en la mayoría de los adultos jóvenes. Un reportaje del Washington Post sobre las deliberaciones describió la reticencia del panel a autorizar una tercera dosis en una población para la cual la evidencia de beneficio clínico era menos convincente.
La FDA no está obligada a seguir la recomendación del comité y puede definir la autorización final de forma algo diferente. Peter Marks, director del Centro de Evaluación e Investigación de Productos Biológicos de la agencia, indicó durante la reunión que la agencia podría tener en cuenta la exposición laboral, incluyendo la del personal sanitario y otros trabajos de primera línea, al tomar su decisión.
Delta ha cambiado el panorama de la infección sin eliminar la protección
El debate sobre la dosis de refuerzo se desarrolla en el contexto de un conjunto complejo de datos reales. Las personas vacunadas experimentan más infecciones a pesar de la vacunación que antes de que la variante Delta se volviera dominante, pero los casos graves siguen concentrándose entre las personas no vacunadas.
Un análisis publicado el 10 de septiembre reveló que, durante el predominio de la variante Delta, los adultos no vacunados presentaban una tasa de infección aproximadamente 4,5 veces mayor, una tasa de hospitalización más de 10 veces mayor y una tasa de mortalidad alrededor de 11 veces mayor que la de los adultos completamente vacunados en 13 jurisdicciones. Estos hallazgos respaldan ambas posturas en el debate sobre la dosis de refuerzo: la protección contra la infección se ha debilitado, pero la serie primaria continúa previniendo las consecuencias clínicas más importantes.
La cuestión científica también varía según la edad. Los adultos mayores fueron de los primeros en vacunarse y, en promedio, presentan respuestas inmunitarias más débiles, lo que hace que la disminución de la protección sea más significativa. Los hombres jóvenes también se enfrentan a un riesgo pequeño, pero reconocido, de miocarditis tras la vacunación con ARNm, lo que llevó a los expertos a solicitar más datos antes de recomendar una segunda dosis para millones de adolescentes y adultos jóvenes sanos.
La aprobación definitiva de la vacuna de Pfizer por parte de la FDA en agosto convirtió a Comirnaty en la primera vacuna contra la COVID-19 autorizada en EE. UU. para personas de 16 años o más, pero la dosis de refuerzo es un uso independiente que requiere su propia revisión de evidencia. La vacuna sigue disponible bajo autorización de emergencia para adolescentes de 12 a 15 años y para dosis adicionales en ciertas personas inmunocomprometidas.
La experiencia de Israel tiene peso, pero no todas las cuestiones se transfieren
Las autoridades sanitarias israelíes presentaron datos que sugieren que una tercera dosis de Pfizer restableció la protección contra la infección y la enfermedad grave entre las personas vacunadas a principios de año. Israel comenzó a ofrecer dosis de refuerzo primero a los adultos mayores y luego amplió la elegibilidad a medida que la enfermedad Delta provocaba una nueva ola de infecciones.
Los miembros del comité tomaron en serio esa evidencia, pero advirtieron que los resultados de las observaciones en otro país podrían no ser perfectamente aplicables a la población estadounidense. Las diferencias en la estructura de edad, el momento de la vacunación, las infecciones previas y los sistemas de salud dificultan la comparación directa. El panel también solicitó más datos de seguridad de Estados Unidos antes de recomendar las dosis de refuerzo para los grupos más jóvenes.
Los funcionarios de la FDA organizaron la reunión con una transparencia inusual, publicando información de contexto e invitando a Pfizer, los CDC, Israel e investigadores externos a realizar presentaciones. Un aviso previo a la reunión de la FDA enfatizó que el comité asesor revisaría la totalidad de la evidencia en lugar de simplemente votar sobre el calendario anunciado por la administración.
Las próximas decisiones corresponden a la FDA y a los CDC
El efecto inmediato de la recomendación del viernes es reducir las expectativas para la primera fase del uso de la dosis de refuerzo. Se espera que la FDA decida en los próximos días si modifica la autorización de Pfizer, tras lo cual el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC se reunirá para recomendar qué personas deberían recibir una tercera dosis.
La distinción entre autorización y recomendación es importante. La FDA determina si el uso de una vacuna está legalmente disponible basándose en la evidencia de seguridad y eficacia; las directrices de los CDC ayudan a los médicos a decidir qué poblaciones elegibles deben recibirla. Estos dos pasos podrían generar un marco más detallado que las categorías generales presentadas el viernes.
Un informe contemporáneo de CBS señaló que los asesores también apoyaban informalmente la inclusión de personas cuyas ocupaciones las exponen a un mayor riesgo de contagio, un tema que la FDA podría abordar en su versión final. Por lo tanto, los trabajadores de la salud, los maestros y otros empleados de primera línea podrían ser elegibles, incluso si los adultos jóvenes sanos generalmente no lo son.
Por ahora, el mensaje del comité es más específico que el plan original de la administración. La evidencia respalda la necesidad de protección adicional para las personas con mayor probabilidad de sufrir una enfermedad grave o cuya inmunidad haya disminuido más. En cuanto a una tercera dosis generalizada para todos los adultos y adolescentes mayores vacunados, los asesores concluyeron que aún no se ha demostrado su necesidad.
