WASHINGTON — La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) otorgó el jueves la aprobación completa a Paxlovid para adultos con COVID-19 leve a moderado que presentan un alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave. De esta manera, el antiviral de Pfizer se convierte en el primer tratamiento oral contra la COVID-19 en pasar de la autorización de emergencia a la aprobación convencional de la FDA. Esta decisión formaliza una terapia que se ha convertido en una herramienta ambulatoria fundamental para prevenir la hospitalización y la muerte en adultos vulnerables, al tiempo que preserva el acceso autorizado para emergencias para los adolescentes que cumplen los requisitos.
El anuncio de la FDA del 25 de mayo indicó que la agencia aprobó la presentación conjunta de nirmatrelvir y ritonavir tras revisar la evidencia de los ensayos clínicos y la posterior autorización. Paxlovid sigue estando indicado para pacientes que han dado positivo en la prueba, presentan síntomas leves o moderados y tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves. No está aprobado para la prevención antes ni después de la exposición y no sustituye a la vacunación.
La aprobación depende de una gran reducción de los resultados graves
La evidencia clave provino del ensayo EPIC-HR, publicado en el New England Journal of Medicine. En adultos de alto riesgo, no vacunados y no hospitalizados, tratados precozmente, el nirmatrelvir-ritonavir redujo el riesgo relativo de hospitalización o muerte por COVID-19 en aproximadamente un 88 % en comparación con el placebo en el análisis final. No se registraron muertes en el grupo de tratamiento hasta el día 28, en comparación con 13 en el grupo placebo.
La declaración de aprobación de Pfizer describió una reducción del 86 % en el riesgo de hospitalización o muerte por COVID-19 cuando el tratamiento se inició dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas, según el análisis presentado para la solicitud. El mensaje práctico es consistente en todos los análisis: el beneficio del fármaco se concentra en personas con un riesgo significativo de progresión y depende de iniciar el tratamiento precozmente, generalmente dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas.
La FDA revisó la evidencia más allá de la fase de emergencia
El proceso de aprobación incluyó una reunión pública del Comité Asesor de Medicamentos Antimicrobianos de la FDA. En su reunión del 16 de marzo, expertos externos revisaron la solicitud de Pfizer, los análisis de la FDA, los datos de seguridad, la evidencia en poblaciones vacunadas y las cuestiones relacionadas con el efecto rebote. El comité votó mayoritariamente a favor de que el perfil de riesgo-beneficio justificara la aprobación para adultos de alto riesgo.
La exhaustiva revisión integrada de la FDA examinó la eficacia, la seguridad, la farmacología, el etiquetado y el contexto real creado por las variantes cambiantes y la inmunidad generalizada. El informe refleja una transición importante en los tratamientos contra la COVID-19: la agencia ya no evalúa Paxlovid únicamente en el contexto de la emergencia de finales de 2021, sino como un medicamento de venta con receta estándar que se espera que siga utilizándose más allá de la emergencia de salud pública formal.
El efecto rebote sigue siendo real, pero no anula el beneficio
Una de las principales preocupaciones en torno a Paxlovid ha sido la reaparición de los síntomas o un nuevo resultado positivo en la prueba tras la recuperación inicial. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) emitieron una alerta sanitaria en mayo de 2022 describiendo el rebrote de la COVID-19, que suele producirse entre dos y ocho días después de la recuperación. Los CDC recalcaron que el rebrote puede ocurrir tras el tratamiento con Paxlovid, pero también puede formar parte del curso natural de la infección, y que los informes disponibles no justificaban la suspensión del tratamiento a pacientes de alto riesgo que cumplían los criterios de elegibilidad.
Una investigación publicada en el New England Journal of Medicine reveló un repunte de la carga viral tanto en los pacientes que recibieron Paxlovid como en los que recibieron placebo en el conjunto de datos EPIC-HR, lo que sugiere que la recurrencia no se debe exclusivamente al fármaco. Asimismo, la FDA afirmó que los datos disponibles no muestran que sea necesario un tratamiento más prolongado o repetido de forma rutinaria para tratar el repunte en pacientes que, por lo demás, se recuperan.
Las interacciones farmacológicas siguen siendo la limitación más importante para la prescripción de medicamentos
Paxlovid combina nirmatrelvir, que bloquea una proteasa del SARS-CoV-2 necesaria para la replicación viral, con ritonavir, que ralentiza el metabolismo del nirmatrelvir y mantiene niveles efectivos del fármaco en el torrente sanguíneo. Este mismo efecto metabólico genera interacciones clínicamente importantes con muchos medicamentos de uso común. Los médicos deben revisar la lista de medicamentos del paciente y su estado renal y hepático antes de iniciar el tratamiento. Algunos medicamentos que interactúan pueden suspenderse o ajustarse temporalmente; otros hacen que Paxlovid no sea apropiado.
La aprobación completa se aplica a los adultos. La autorización de uso de emergencia vigente continúa cubriendo a los pacientes pediátricos elegibles de 12 años o más que pesen al menos 40 kilogramos, lo que garantiza el acceso a los adolescentes de alto riesgo mientras se sigue desarrollando la evidencia pediátrica. Los suministros con autorización de uso de emergencia vigente también permanecen disponibles durante la transición.
Un medicamento de la era de la pandemia entra en regulación rutinaria
La importancia de esta decisión radica tanto en aspectos clínicos como regulatorios. Paxlovid fue autorizado por primera vez en diciembre de 2021, cuando Estados Unidos se preparaba para la llegada de Omicron y necesitaba urgentemente una terapia oral eficaz que pudiera utilizarse en el hogar. La aprobación definitiva indica que la agencia considera ahora que la evidencia es suficiente, según el estándar legal habitual, en cuanto a seguridad y eficacia en la población adulta aprobada.
Esto no simplifica el tratamiento de la COVID-19. El riesgo varía enormemente según la edad, el estado inmunitario, el historial de vacunación y las enfermedades preexistentes, y el beneficio absoluto del tratamiento es menor en personas con un bajo riesgo basal de hospitalización. Sin embargo, para los adultos de alto riesgo, la FDA ha reclasificado Paxlovid, pasando de ser un medicamento de emergencia a formar parte del arsenal terapéutico permanente, un hito en la transición de la respuesta a la crisis al manejo sostenido del SARS-CoV-2.
