Según un amplio estudio publicado el sábado en el NEJM, la atorvastatina redujo los eventos cardiovasculares mayores en un 30 % entre 9971 adultos de 70 años o más sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o demencia. Durante una mediana de 5,9 años, el 6,0 % de los participantes asignados a atorvastatina sufrieron muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular o revascularización coronaria, en comparación con el 8,3 % de los que recibieron placebo. El cociente de riesgos fue de 0,70, con un intervalo de confianza del 95 % de 0,61 a 0,82, un resultado que difícilmente puede explicarse por azar.
El mismo ensayo no demostró que el fármaco prolongara la vida sin demencia ni discapacidad física persistente, su otro criterio de valoración principal. Este resultado combinado se produjo en el 12,8 % del grupo de atorvastatina y en el 13,6 % del grupo placebo, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Estos hallazgos combinados ofrecen a los médicos información excepcionalmente útil: evidencia directa de que un medicamento conocido puede prevenir eventos vasculares importantes en adultos mayores relativamente sanos, junto con una clara delimitación de lo que demostró el ensayo.
El ensayo STAtins in Reducing Events in the Elderly (STAREE) se presentó en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Múnich el 29 de agosto. Un informe de la ESC indicó que el estudio doble ciego asignó a los participantes a partes iguales a 40 miligramos de atorvastatina al día o a un placebo idéntico. La edad media de los participantes fue de 74,7 años y el 52 % eran mujeres. El resultado aborda una de las lagunas de evidencia más persistentes en cardiología preventiva: si se debe iniciar el tratamiento con estatinas después del rango de edad que predomina en los ensayos y calculadoras de riesgo anteriores.
Por qué los adultos mayores necesitaban su propio juicio
Las estatinas reducen el colesterol LDL al inhibir una enzima que el hígado utiliza para producir colesterol. Un menor nivel de LDL circulante disminuye la acumulación de placa rica en colesterol en las arterias y la probabilidad de que una placa se rompa y desencadene un infarto o un accidente cerebrovascular isquémico. Este mecanismo no se detiene al cumplir cierta edad, sino que el equilibrio clínico cambia con la edad, ya que otras enfermedades, la cantidad de medicamentos que se toman, la fragilidad y la esperanza de vida restante pueden influir en si un tratamiento preventivo produce un beneficio neto significativo.
Estudios aleatorizados previos establecieron las estatinas como un pilar fundamental de la prevención; sin embargo, relativamente pocos participantes en los ensayos eran mayores de 75 años y no presentaban enfermedad vascular establecida. Un análisis individual de participantes publicado en 2019 en The Lancet incluyó a 186.854 personas en 28 ensayos, entre ellas 14.483 mayores de 75 años. El estudio reveló que el riesgo vascular disminuía con la edad, pero la evidencia era menos concluyente para las personas mayores de 75 años que recibían tratamiento exclusivamente para prevenir un primer evento. Esta distinción es importante porque los beneficios son más evidentes después de un infarto o un accidente cerebrovascular, cuando el riesgo basal ya es elevado.
El estudio STAREE se diseñó para responder a la pregunta de prevención primaria en personas reclutadas a través de centros de atención primaria australianos. Su protocolo de ensayo combinó deliberadamente el criterio de valoración cardiovascular convencional con la supervivencia sin discapacidad, reflejando lo que muchos adultos mayores valoran: no solo evitar un infarto, sino mantenerse vivos, con la mente lúcida y físicamente independientes. Los participantes debían vivir de forma independiente y no podían tener ya una indicación clínica que hiciera necesario el tratamiento con estatinas.
Un gran beneficio relativo con una ganancia absoluta más modesta
La cifra del 30 % representa una reducción relativa. La diferencia absoluta entre los grupos fue de 2,3 puntos porcentuales a lo largo de casi seis años, lo que equivale aproximadamente a la prevención de un evento cardiovascular grave por cada 44 personas tratadas durante ese período, según las tasas de incidencia reportadas. La cobertura calculó un número algo menor de pacientes que debían ser tratados utilizando métodos de tiempo hasta el evento. En cualquier caso, el resultado es clínicamente significativo, ya que los infartos, los accidentes cerebrovasculares y los procedimientos coronarios pueden ocasionar hospitalización, necesidad de rehabilitación y discapacidad permanente, incluso cuando no son fatales.
Sin embargo, la ausencia de una mejora significativa en la supervivencia sin discapacidad impide que el ensayo se pueda resumir como un beneficio general en la longevidad. El criterio de valoración más amplio se observó en 637 pacientes que recibieron atorvastatina y 676 que recibieron placebo. Un resumen del ACC señaló la explicación de los investigadores de que aproximadamente el 80 % de las muertes en el ensayo se debieron a causas no cardiovasculares. Por lo tanto, prevenir un subconjunto de eventos vasculares puede ser insuficiente para modificar un criterio de valoración compuesto dominado por las muchas otras causas de muerte, la demencia y el deterioro físico en la vejez.
El resultado nulo tampoco prueba que la atorvastatina no tenga efecto alguno sobre ningún componente del envejecimiento saludable. Un criterio de valoración compuesto puede ocultar diferentes patrones entre la mortalidad, la demencia y la discapacidad, y el intervalo de confianza para el criterio de valoración general se mantuvo compatible con un beneficio moderado o una pequeña desventaja. Lo que establece el ensayo es más limitado: halló una reducción significativa en su criterio de valoración cardiovascular compuesto preespecificado, pero no evidencia suficiente de que esto se tradujera en una mayor supervivencia sin demencia ni discapacidad persistente durante el período observado.
Los hallazgos de seguridad requieren interpretación individual
Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes e idénticos en conjunto, afectando al 2,7 % de cada grupo. Sin embargo, los eventos musculares, hepáticos o biliares y los relacionados con la diabetes fueron más frecuentes con atorvastatina, lo que refuerza la necesidad de diferenciar las tasas generales de eventos graves de los daños específicos asociados al fármaco. El diseño aleatorizado y controlado con placebo del ensayo fortalece estas comparaciones, ya que las expectativas y las diferencias subyacentes en el estado de salud deberían haberse distribuido de manera similar entre los grupos.
Los resultados son tranquilizadores en cuanto a la seguridad cognitiva a nivel poblacional: la demencia contribuyó al criterio de valoración de supervivencia sin discapacidad, y los grupos no mostraron diferencias significativas en este criterio compuesto. Esto no significa que todos los adultos mayores tolerarán la atorvastatina ni que los síntomas deban ignorarse. Las interacciones farmacológicas, la enfermedad hepática, los síntomas musculares, la fragilidad y el coste práctico de añadir otro medicamento diario siguen siendo factores relevantes, especialmente para las personas que ya toman varios medicamentos.
La generalización es otra limitación. Los participantes eran mayoritariamente blancos y gozaban de buena salud para vivir de forma independiente, por lo que los resultados podrían no ser perfectamente extrapolables a poblaciones racialmente diversas, residentes de residencias de ancianos, personas con fragilidad severa o aquellas con varias enfermedades terminales. La adherencia también disminuyó durante el seguimiento prolongado, como suele ocurrir en los ensayos de prevención. Estas limitaciones no invalidan la comparación aleatoria, pero hacen que una recomendación universal sea menos defendible que una conversación basada en el riesgo.
Las directrices ahora cuentan con nuevas pruebas que respaldan su postura
Las directrices estadounidenses reflejan la incertidumbre que el estudio STAREE pretendía resolver. El Grupo de Trabajo de de Estados Unidos (USPSTF ) ha declarado que la evidencia es insuficiente para determinar el equilibrio entre los beneficios y los riesgos de iniciar un tratamiento con estatinas para la prevención primaria en personas de 76 años o más. Sus recomendaciones son más firmes para adultos de 40 a 75 años con factores de riesgo y un riesgo estimado a 10 años suficientemente alto. El estudio STAREE proporciona evidencia aleatorizada que va más allá de ese límite, aunque su población australiana y sus criterios de exclusión implican que los paneles de expertos aún deberán evaluar su alcance.
La guía del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón de 2026 ya indica que la terapia para reducir el colesterol LDL puede considerarse después de los 75 años, junto con medidas de estilo de vida. También enfatiza la importancia de la evaluación individualizada del riesgo y la conversación entre el médico y el paciente, en lugar de basarse únicamente en la edad. El estudio STAREE refuerza la evidencia que justifica considerar el tratamiento, pero no lo convierte en una prescripción automática para todos los septuagenarios sanos.
El riesgo basal determina el beneficio absoluto. La edad avanzada aumenta el riesgo cardiovascular, pero el colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, la función renal, los antecedentes familiares y la presencia de placa arterial pueden modificar sustancialmente la probabilidad de una persona. Los datos de los CDC . muestran que la incidencia de enfermedades cardíacas diagnosticadas aumenta drásticamente con la edad; sin embargo, el estudio STAREE se centró en personas sin enfermedad conocida. Una persona con niveles muy bajos de LDL y una esperanza de vida limitada podría beneficiarse poco, mientras que alguien con varios factores de riesgo no tratados y años de vida independiente por delante podría beneficiarse más que el promedio del ensayo.
Lo que la siguiente evidencia debería resolver
Un amplio estudio estadounidense debería proporcionar una comparación importante. El estudio PREVENTABLE realiza un seguimiento a adultos de 75 años o más a través de aproximadamente 100 sistemas de salud para evaluar si la atorvastatina ayuda a prevenir la demencia, la discapacidad persistente y las enfermedades cardiovasculares. Su diseño pragmático, su amplia red de sistemas de salud y la población estadounidense pueden mostrar si el beneficio cardiovascular del estudio STAREE se mantiene en un entorno de atención más diverso y si una estructura de seguimiento diferente modifica el resultado sobre el envejecimiento saludable.
Los comités de elaboración de guías también necesitarán resultados a nivel de componentes, análisis de subgrupos y un seguimiento más prolongado. Las preguntas centrales incluyen si los beneficios difieren a partir de los 75 años, según el sexo, el nivel basal de LDL, la fragilidad o el calcio coronario, y si el exceso de eventos adversos específicos se concentra en pacientes identificables. Los resultados de los subgrupos deben interpretarse con cautela, ya que un ensayo puede perder potencia estadística rápidamente al dividirse en muchos grupos más pequeños, pero pueden ayudar a identificar hipótesis para la toma de decisiones clínicas y futuros estudios.
Por ahora, el estudio STAREE modifica la evidencia más que simplifica la decisión. En adultos mayores de 70 años que viven de forma independiente y no presentan antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes o demencia, 40 miligramos de atorvastatina redujeron los primeros eventos cardiovasculares mayores durante casi seis años, sin un aumento general de eventos adversos graves. No prolongó significativamente la supervivencia sin discapacidad. Esta combinación respalda un debate sobre prevención más informado, si bien la decisión final depende del riesgo vascular de cada paciente, otras afecciones de salud, sus preferencias de tratamiento y su tolerancia a otro medicamento a largo plazo.
