En agosto, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid cancelaron aproximadamente 315.000 planes del mercado de la Ley de Cuidado de Salud Asequible que cubrían a más de 760.000 personas, intensificando así una campaña federal contra las inscripciones que, según la administración Trump, no estaban autorizadas, no eran elegibles o estaban vinculadas a personas que no se podían verificar.
La medida, anunciada el martes, combina cancelaciones masivas de cobertura con la suspensión temporal de nuevas inscripciones de agentes y corredores que no fueron aprobados para el año del plan 2026. Según Reuters. Esta estimación es una proyección del gobierno, no una auditoría completa del dinero ya devuelto al Tesoro.
El alcance de la decisión la convierte en una medida trascendental que va más allá de la política sanitaria. Pone a prueba la eficacia con la que el gobierno puede utilizar la comparación de datos y las herramientas de integridad del programa para detener el presunto fraude, protegiendo al mismo tiempo a los consumidores elegibles de perder su cobertura por error. El grupo afectado incluye tanto a personas que la administración describió como inexistentes como a personas reales que, según afirma, no cumplían los requisitos de elegibilidad o fueron inscritas sin su conocimiento.
Una cancelación generalizada y una segunda revisión
El vicepresidente JD Vance declaró que las cancelaciones afectaron a unas 760.000 personas y que otras 419.000 inscripciones recibirían una verificación adicional, según informó Associated Press. Las autoridades citaron como motivos la falta de documentación de ciudadanía e inmigración o la documentación no verificada, solicitudes dudosas y casos en los que no se pudo contactar con los solicitantes.
CMS afirmó que seguirá colaborando con las aseguradoras para identificar las presuntas inscripciones no autorizadas, cancelar los casos confirmados y recuperar los subsidios correspondientes. La agencia también ha intensificado la vigilancia contra los intermediarios. Más de 200 agentes y corredores recibieron notificaciones de rescisión a principios de este año, y otros 569 las recibieron este verano tras presentar solicitudes que, según CMS, presentaban tasas estadísticamente inverosímiles de información de identificación clave, de acuerdo con Scripps News.
La evidencia de una vulnerabilidad real es anterior al anuncio del martes. La Oficina de Responsabilidad Gubernamental (GAO) constató que los controles federales del mercado no siempre impedían acciones no autorizadas, mientras que las quejas de los consumidores sobre inscripciones no autorizadas y cambios de plan se multiplicaron por más de cuatro entre 2023 y 2025. La GAO recomendó una verificación de consentimiento más rigurosa, que incluyera posibles códigos de acceso de un solo uso, limitaciones en el acceso a los registros y notificaciones más completas a los consumidores. El informe de julio indicaba que dichas recomendaciones seguían vigentes.
Los nuevos agentes se enfrentan a una pausa nacional
Una norma final provisional, vigente desde el 22 de septiembre, suspende el registro de agentes y corredores que no cuenten con acuerdos de intercambio para 2026 y deseen participar a través de los mercados administrados por el gobierno federal en 2027. La moratoria se extiende hasta el 1 de febrero de 2027, a menos que CMS la modifique o la finalice antes. No se aplica a los registros en los mercados estatales ni a los corredores en línea.
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) invocó una excepción legal que permite que la norma entre en vigor sin el habitual período de aviso previo y comentarios, argumentando que la demora sería impracticable y contraria al interés público. La agencia sigue recibiendo comentarios hasta el 21 de noviembre. En la norma de 56 páginas, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) indicaron que la pausa les daría tiempo para reforzar la verificación de identidad, la autorización del consumidor y la supervisión antes de que los nuevos intermediarios accedan a los sistemas federales.
La norma también impone límites importantes a las cifras del gobierno. CMS estimó que la inscripción no autorizada podría generar entre 1.500 y 6.600 millones de dólares en gastos federales indebidos para 2026. Su cálculo más elevado se basa, en parte, en la diferencia entre la proporción de planes subsidiados del mercado y planes fuera del mercado que no registran reclamaciones médicas. CMS reconoció que la falta de uso no prueba que una inscripción no fuera autorizada; las personas sanas pueden pasar legítimamente un año entero sin presentar ninguna reclamación.
El riesgo de fraude está documentado, pero su magnitud sigue siendo objeto de debate
Un examen independiente de la GAO ofrece pruebas contundentes de la existencia de deficiencias, aunque sin determinar la magnitud del fraude en todo el mercado. En pruebas encubiertas, el mercado aprobó la cobertura subvencionada para casi todos los 24 solicitantes ficticios que la GAO presentó para 2024 y 2025. Sin embargo, la GAO advirtió explícitamente que la prueba era ilustrativa y no podía generalizarse a la población de asegurados.
Esa distinción es importante para las 760.000 personas afectadas. El fraude, el error administrativo, la falta de documentación y la inscripción sin el consentimiento informado de la persona no son hallazgos intercambiables. El registro público publicado el martes no proporciona expedientes individuales, una tasa de error ni un desglose detallado de cuántas cancelaciones correspondieron a cada categoría. Expertos en políticas públicas citados por AP apoyaron la eliminación de las inscripciones claramente fraudulentas, pero cuestionaron si el proceso las distinguió de manera confiable de las personas elegibles.
La medida adoptada por la administración se enmarca dentro de una iniciativa más amplia de CMS para hacer cumplir las normas. En enero, la agencia anunció la cancelación de los subsidios para casi 1,5 millones de personas durante el año anterior debido a la cobertura simultánea de Medicaid o del Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP), la falta de conciliación de créditos fiscales previos o la inscripción no autorizada. Esta contabilidad de CMS agrupó varios procesos diferentes de elegibilidad y cumplimiento, lo que subraya la importancia de interpretar cuidadosamente las cifras generales de fraude.
La cuestión política inmediata es si CMS puede corregir las deficiencias reales sin generar un nuevo problema de acceso. Los agentes ayudan a muchos consumidores a comparar planes y completar solicitudes complejas, por lo que una suspensión generalizada podría reducir la asistencia durante el próximo período de inscripción. La Asociación Nacional de Profesionales de Beneficios y Seguros argumentó que una aplicación selectiva de la ley protegería mejor a los consumidores y a los agentes legítimos. CMS replicó que los agentes que regresan deberían proporcionar la capacidad adecuada mientras se implementan medidas de seguridad más sólidas.
Para los consumidores, el riesgo principal se presenta en ambos sentidos: una inscripción no autorizada puede ocasionar cambios no deseados en el plan, complicaciones con las facturas médicas o problemas fiscales, mientras que una cancelación errónea puede interrumpir el tratamiento y el acceso a los medicamentos recetados. La administración ha hecho una importante afirmación sobre el ahorro y la prevención del fraude. Para demostrar el éxito de la política, se requerirán tasas de error transparentes, resultados de apelaciones, fondos recuperados y pruebas de que las personas elegibles no fueron víctimas de cuentas fraudulentas.
