Según una propuesta de norma que la administración Obama publicó esta semana para ampliar el acceso a la medicación para la adicción a los opioides, los médicos cualificados podrían tratar hasta 200 pacientes a la vez con buprenorfina, el doble del límite federal actual.
La propuesta surge en un momento en que los analgésicos recetados y la heroína están provocando un número récord de muertes por sobredosis, mientras que muchas comunidades carecen de médicos autorizados para brindar tratamiento en consultorio. El Departamento de Salud y Servicios Humanos afirmó que el cambio podría extender la atención a decenas de miles de personas, pero reservaría el límite más alto para médicos experimentados que cumplan con requisitos adicionales en cuanto a credenciales, cobertura de emergencia, servicios de salud mental e informes.
Según la propuesta de reglamento publicada el miércoles, los médicos que hayan contado con una exención federal para tratar hasta 100 pacientes durante al menos un año podrían solicitar autorización para atender hasta 200. Para ello, necesitarían la certificación de la junta en medicina de adicciones o psiquiatría de adicciones, o bien ejercer en un entorno equipado para ofrecer una gama más amplia de servicios.
Esta norma busca aliviar un cuello de botella creado por el mismo sistema que hizo que la buprenorfina fuera más accesible que la metadona. La ley federal permite que los médicos capacitados receten el medicamento en consultorios médicos comunes, pero limita el número de pacientes que pueden recetar (inicialmente a 30 y, tras adquirir más experiencia, a 100) para reducir el uso indebido y el desvío del medicamento.
Una brecha en el tratamiento que se mide en millones
Se estima que más de dos millones de estadounidenses padecen un trastorno por consumo de opioides, ya sea por medicamentos recetados o heroína. Sin embargo, solo una minoría recibe tratamiento farmacológico, que combina un medicamento aprobado con asesoramiento y otros tipos de apoyo. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) describió esta brecha en su informe sobre las medidas federales contra los opioides, identificando la ampliación del tratamiento, una mejor prescripción y una mayor disponibilidad de la naloxona, el fármaco que revierte la sobredosis, como las principales estrategias de la administración.
La buprenorfina, a menudo combinada con naloxona en un producto destinado a prevenir la inyección, se une a los receptores opioides y suprime el síndrome de abstinencia y el deseo compulsivo. Sus efectos alcanzan un límite, reduciendo, pero no eliminando, el riesgo de depresión respiratoria en comparación con los agonistas opioides completos. A diferencia de la metadona para la adicción, que generalmente debe dispensarse a través de programas regulados por el gobierno federal, la buprenorfina puede recetarse en el consultorio médico después de que el doctor complete la capacitación requerida y obtenga una autorización especial.
Esa flexibilidad ha permitido que el tratamiento llegue a los centros de atención primaria y a las comunidades rurales, pero los límites de pacientes pueden generar listas de espera. Algunos especialistas en adicciones alcanzan rápidamente los 100 pacientes y deben rechazar a personas que están listas para recibir atención. La hoja informativa del gobierno del 29 de marzo indicaba que duplicar el límite tiene como objetivo ampliar el acceso, manteniendo al mismo tiempo las medidas de protección contra el desvío de medicamentos.
La urgencia se evidencia en los datos de mortalidad. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) reportaron 47 055 muertes por sobredosis de drogas en 2014, incluyendo 28 647 relacionadas con opioides. A principios de este mes, la agencia emitió 12 recomendaciones para la prescripción de opioides para el dolor crónico, aconsejando a los médicos que prioricen la terapia sin opioides siempre que sea posible y utilicen la dosis efectiva más baja. La regla de tratamiento aborda la otra cara de la crisis: los pacientes que ya han desarrollado dependencia o adicción.
Mayor capacidad vinculada a obligaciones adicionales
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) no propuso un aumento sin restricciones. Un médico que solicite el límite de 200 pacientes deberá demostrar su capacidad para conectar a los pacientes con servicios de asesoramiento y servicios complementarios, brindar cobertura de emergencia las 24 horas, utilizar los programas estatales de monitoreo de medicamentos recetados y aceptar seguros, incluidos Medicare y Medicaid, cuando corresponda.
El expediente reglamentario formal indica que la solicitud sería similar al proceso actual para pasar de 30 a 100 pacientes, con nuevas certificaciones diseñadas para garantizar la calidad. Los médicos también tendrían que renovar su autorización cada tres años e informar datos que permitan a la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) supervisar las prácticas de tratamiento.
Los requisitos reflejan dos preocupaciones contrapuestas. Quienes defienden el tratamiento argumentan que los límites numéricos arbitrarios son incompatibles con la magnitud de la epidemia y difieren de las restricciones aplicadas a la mayoría de las demás enfermedades crónicas. Los organismos reguladores y algunos profesionales clínicos advierten que una rápida expansión sin asesoramiento, seguimiento ni controles de desvío podría dar lugar a prácticas de alto volumen que prescriban medicamentos sin el apoyo adecuado.
La buprenorfina en sí misma puede ser objeto de abuso, especialmente por personas sin tolerancia a los opioides, y las tabletas desviadas han llegado a mercados ilícitos. Pero el desvío también puede indicar una escasez de tratamiento legítimo: las personas pueden obtener el medicamento fuera de los canales médicos para suprimir el síndrome de abstinencia cuando no encuentran un médico disponible. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) apuesta a que una ampliación cuidadosa del acceso legal puede reducir esa presión y, al mismo tiempo, mejorar la supervisión.
La propuesta permite aumentos temporales durante emergencias y otorga al gobierno la facultad de suspender o revocar un límite superior cuando un médico no cumpla con los requisitos. Asimismo, subraya que la medicación debe ofrecerse como parte de una atención basada en la evidencia, en lugar de como una receta aislada.
El dinero y la formación acompañan a la regla
El cambio en el límite máximo de fondos forma parte de un paquete más amplio. La administración otorgó recientemente 94 millones de dólares a 271 centros de salud comunitarios para ampliar el tratamiento de la drogadicción, con especial énfasis en la atención farmacológica. La Casa Blanca estima que estas subvenciones permitirán a dichos centros atender a casi 124 000 pacientes adicionales con trastornos por consumo de sustancias.
SAMHSA también ofrece 11 millones de dólares a hasta 11 estados para ampliar el tratamiento con medicamentos. Su anuncio de subvención insta a los estados a aumentar el acceso para las personas que buscan atención y a mejorar la retención, reconociendo que una exención regulatoria tiene poco valor si las comunidades carecen de profesionales clínicos capacitados, farmacias, servicios de asesoramiento o financiación estable.
La Asociación Nacional de Directores Estatales de Abuso de Alcohol y Drogas resumió las nuevas iniciativas federales como un esfuerzo integral: la propuesta para 200 pacientes, la financiación de centros de salud, las subvenciones estatales y la capacitación de profesionales clínicos. Las agencias estatales desempeñarán un papel fundamental, ya que la capacidad de tratamiento y los patrones de sobredosis varían considerablemente entre regiones.
Los funcionarios del gobierno también han solicitado al Congreso que proporcione 1100 millones de dólares en nuevos fondos durante dos años, la mayor parte destinados a subvenciones estatales para ampliar el tratamiento. Esta solicitud se somete a un proceso legislativo independiente, y la norma por sí sola no puede crear personal sanitario ni financiar la atención médica. Sin embargo, sí permite que los médicos cualificados que ya atienden a 100 pacientes puedan aceptar más.
Apoyo y presión para ir más allá
La propuesta recibió el apoyo inmediato de legisladores y defensores del tratamiento, quienes han presionado a la administración para que flexibilice el límite máximo. El senador Richard Durbin de Illinois declaró el 29 de marzo que aumentar el acceso a tratamientos basados en la evidencia es fundamental para afrontar la epidemia de opioides recetados y heroína.
Otros sostienen que 200 sigue siendo una cifra demasiado restrictiva, sobre todo para las prácticas especializadas que atienden a regiones con pocos profesionales sanitarios. La administración optó por un aumento gradual, al tiempo que invitó al público a presentar comentarios sobre los requisitos de elegibilidad, los estándares de calidad y la presentación de informes. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) indicó que desea estimar cuántos médicos solicitarían la plaza y si las condiciones desincentivarían la participación.
La norma permanecerá abierta a comentarios durante 60 días. Hasta su aprobación definitiva, se mantiene el límite máximo de 100 pacientes. Esto significa que la escasez de tratamientos a corto plazo seguirá dependiendo de la captación de más médicos para obtener exenciones, de persuadir a los profesionales sanitarios con dichas exenciones para que utilicen toda su capacidad y de la financiación de los servicios de asesoramiento y recuperación que la medicación por sí sola no puede proporcionar.
Duplicar el límite máximo de pacientes no resuelve la epidemia de opioides. Modifica una limitación práctica en un sistema donde la probabilidad de que un paciente reciba un tratamiento eficaz depende de si un médico cercano tiene una cita disponible. En las comunidades que pierden personas por sobredosis, esta situación se ha convertido en una cuestión de vida o muerte.
