Pfizer y BioNTech anunciaron el jueves que planean solicitar la autorización en Estados Unidos para una tercera dosis de su vacuna contra la COVID-19, lo que abrió un debate público sobre las dosis de refuerzo apenas unas horas antes de que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y la Administración de Alimentos y Medicamentos emitieran una respuesta inusualmente directa: los estadounidenses completamente vacunados no necesitan otra dosis en este momento.
El comunicado de las compañías del 8 de julio indica que los datos preliminares de un estudio en curso muestran que una dosis de refuerzo administrada seis meses después de la segunda dosis produjo niveles de anticuerpos neutralizantes contra el virus original y la variante Beta entre cinco y diez veces superiores a los niveles obtenidos tras la serie estándar de dos dosis. Pfizer y BioNTech anunciaron que esperan presentar los datos a la FDA y otros organismos reguladores en las próximas semanas y que también están desarrollando una versión de la vacuna específicamente dirigida a la variante Delta.
Las agencias federales de salud respondieron esa misma noche con un comunicado en el que afirmaban que las vacunas autorizadas siguen siendo altamente efectivas contra la enfermedad grave y la muerte, incluso por la enfermedad del Delta. Los CDC y la FDA indicaron que las decisiones sobre dosis adicionales se basarán en datos de laboratorio, ensayos clínicos y datos poblacionales, y no en los hallazgos de una sola compañía.
Delta está cambiando el contexto
El debate sobre la dosis de refuerzo se está intensificando debido a la rápida propagación de la variante Delta en Estados Unidos. El informe semanal estima que la variante B.1.617.2 representa ahora más de la mitad de los casos de COVID-19 en EE. UU., e incluso una proporción mayor en algunas regiones con bajas tasas de vacunación.
El mismo informe indica que 183,2 millones de personas habían recibido al menos una dosis de la vacuna para el 8 de julio y que 158,3 millones estaban completamente vacunadas. También muestra un aumento de casos y hospitalizaciones en áreas con menor cobertura de vacunación, lo que refuerza el argumento de las agencias de que el problema más urgente sigue siendo administrar la primera y la segunda dosis a las personas no vacunadas, en lugar de añadir una tercera dosis a quienes ya están protegidos.
Los científicos han previsto que las variantes genéticas podrían, con el tiempo, modificar la estrategia de vacunación. Una revisión publicada en el New England Journal of Medicine describió la posibilidad de que la evolución viral pudiera reducir la protección que ofrecen las vacunas existentes y enfatizó la necesidad de una vigilancia genómica continua, estudios de eficacia y plataformas de vacunación adaptables.
Los promotores ya estaban bajo revisión federal
La cuestión no surgió a raíz del anuncio de Pfizer. El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización de los CDC examinó las dosis adicionales en su reunión del 23 de junio. Una presentación analizó la evidencia que podría respaldar las recomendaciones sobre dosis de refuerzo, incluyendo la duración de la protección, las infecciones intercurrentes, la circulación de variantes, las tendencias de anticuerpos y la necesidad de diferenciar una dosis de refuerzo para la población general de dosis adicionales para grupos de alto riesgo específicos.
En ese momento, los asesores concluyeron que los datos no eran suficientes para recomendar dosis adicionales de rutina. Las vacunas llevaban solo unos meses en uso generalizado y la protección clínica contra la enfermedad grave seguía siendo sólida. El enfoque federal ha consistido en observar indicios de una disminución significativa de la protección, en lugar de asumir que la disminución de los niveles de anticuerpos se traduce automáticamente en una pérdida de la misma.
Esta distinción es importante porque la inmunidad es más compleja que una simple medición de anticuerpos. Los niveles de anticuerpos pueden disminuir mientras que las células B y T de memoria continúan brindando protección contra la enfermedad grave. Por lo tanto, los organismos reguladores necesitan evidencia clínica que demuestre si la incidencia de la enfermedad aumenta en personas completamente vacunadas y si una dosis de refuerzo mejora significativamente los resultados, y no simplemente si eleva los títulos de anticuerpos en el laboratorio.
La evidencia existente aún respalda la serie de dos dosis
La vacuna de Pfizer-BioNTech ha demostrado una sólida protección en ensayos clínicos y estudios en condiciones reales, incluso contra varias variantes que surgieron tras los ensayos iniciales. Un estudio realizado en Qatar y publicado en el New England Journal of Medicine halló una alta eficacia contra la COVID-19 grave, crítica o mortal causada por las variantes alfa y beta, si bien la eficacia contra cualquier infección fue menor para la variante beta que para la alfa.
Estos datos no responden completamente a la pregunta sobre la variante Delta, pero demuestran por qué las agencias federales son cautelosas al interpretar la aparición de una nueva variante como evidencia de que el calendario de vacunación deba modificarse de inmediato. El criterio fundamental para las decisiones de salud pública es la protección contra resultados clínicos graves, en particular la hospitalización y la muerte.
La estrategia de Pfizer es, sin embargo, comprensible. Los fabricantes de vacunas deben generar datos sobre las dosis de refuerzo antes de que los organismos reguladores los requieran, especialmente si la inmunidad disminuye o si una variante produce una resistencia inmunitaria considerable. Iniciar los ensayos y la producción con anticipación puede acortar el tiempo de respuesta si se requiere una tercera dosis.
Un desacuerdo sobre el momento oportuno, no sobre la necesidad de preparación
El aparente conflicto entre Pfizer y las agencias federales es, por lo tanto, menos complejo de lo que parece a primera vista. Pfizer afirma tener datos de inmunogenicidad alentadores, espera que una tercera dosis pueda ser útil y tiene la intención de solicitar a los reguladores que revisen la evidencia. Los CDC y la FDA sostienen que la evidencia disponible actualmente no justifica recomendar dosis de refuerzo a los estadounidenses que ya han recibido la vacunación completa.
La declaración conjunta de las agencias indica explícitamente que están preparadas para administrar dosis de refuerzo si la ciencia demuestra su necesidad. Los NIH también participan en la revisión de la evidencia. Esto deja abiertas varias posibilidades: las dosis de refuerzo podrían recomendarse primero para adultos mayores o personas con sistemas inmunitarios debilitados, podrían ser necesarias después de un intervalo más prolongado o podrían estar dirigidas a variantes específicas en lugar de simplemente repetir la formulación existente.
Mientras tanto, la prioridad inmediata de salud pública permanece inalterada. Los CDC afirman que la gran mayoría de las hospitalizaciones y muertes graves por COVID-19 se producen entre personas no vacunadas. Por lo tanto, cada dosis destinada a reforzar la vacunación de una persona sana y completamente vacunada debe sopesarse frente al beneficio de utilizar esa dosis para brindar protección primaria a alguien que no la recibe.
La siguiente fase de la política de vacunación será menos sencilla que la primera. La pregunta inicial era si las vacunas eran lo suficientemente eficaces como para autorizarlas y distribuirlas. Las nuevas preguntas giran en torno a la durabilidad, las variantes, el riesgo específico según la edad y cuánta protección adicional justifica una segunda dosis.
Por ahora, las autoridades federales han dejado las cosas claras: Pfizer puede solicitar una dosis de refuerzo, y los reguladores la examinarán, pero los estadounidenses que hayan completado su esquema de vacunación autorizado no deben interpretar el anuncio de la compañía como una recomendación para recibir una tercera dosis. Delta ha aumentado la urgencia de la vacunación, pero aún no ha modificado la definición federal de vacunación completa.
