La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha restringido drásticamente dos tratamientos con anticuerpos monoclonales de uso generalizado tras concluir que es poco probable que funcionen contra la variante ómicron, que según las estimaciones de la vigilancia federal, ahora representa más del 99% de las infecciones por COVID-19 en Estados Unidos.
El lunes, la agencia revisó las autorizaciones de emergencia para REGEN-COV de Regeneron y bamlanivimab más etesevimab de Eli Lilly, de modo que estos fármacos solo puedan utilizarse cuando exista una alta probabilidad de que el paciente haya sido infectado o expuesto a una variante susceptible. Debido a que Omicron es la marca dominante a nivel nacional, la FDA indicó que estas dos combinaciones de anticuerpos no están autorizadas actualmente para su uso en ningún estado o territorio de EE. UU.
Esta decisión modifica de inmediato las opciones de tratamiento ambulatorio en un momento en que el virus Omicron está provocando un número extraordinario de infecciones. Además, ilustra un desafío fundamental de la terapia con anticuerpos: a diferencia de los antivirales de amplio espectro, los anticuerpos monoclonales se dirigen a características específicas del virus y pueden perder su eficacia cuando dichas características mutan.
Dos terapias importantes quedan efectivamente retiradas del uso
REGEN-COV, una combinación de casirivimab e imdevimab, y el régimen de bamlanivimab-etesevimab de Lilly se habían utilizado ampliamente durante las oleadas anteriores. El gobierno federal compró grandes cantidades, distribuyó dosis a los estados y fomentó el tratamiento de pacientes de alto riesgo en las primeras etapas de la infección. Lilly anunció una compra federal adicional sustancial de su producto en un acuerdo de noviembre, lo que subraya la importancia que había adquirido la terapia con anticuerpos antes de la aparición de Omicron.
El tratamiento de Regeneron también se había extendido más allá del tratamiento de la enfermedad activa. En julio, la FDA lo autorizó para ciertas personas expuestas al SARS-CoV-2 con alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave, un cambio que la compañía describió en un comunicado en ese momento. Estos usos anteriores se basaban en variantes contra las cuales los anticuerpos conservaban una actividad neutralizante significativa.
Omicron ha cambiado esa situación. Las pruebas de laboratorio indican que la proteína de la espícula, altamente mutada, de la variante reduce sustancialmente la actividad de ambas combinaciones de anticuerpos. Los registros de autorización reflejan ahora las revisiones del 24 de enero, lo que deja claro que la situación legal de estos productos depende de si circula o no una variante susceptible.
Existen otras terapias disponibles, pero el acceso es desigual
La FDA destacó que se espera que varios tratamientos mantengan su actividad contra Omicron. Entre ellos se incluyen sotrovimab, otro anticuerpo monoclonal; remdesivir, un antiviral intravenoso; Paxlovid, el fármaco oral de Pfizer; y molnupiravir, el antiviral oral de Merck. La guía federal de tratamiento describe el papel de los anticuerpos monoclonales y otras terapias dentro de la respuesta general a la COVID-19.
Estas alternativas difieren sustancialmente en eficacia, disponibilidad y facilidad de uso. Sotrovimab requiere infusión y su disponibilidad ha sido limitada. Remdesivir, utilizado durante mucho tiempo en pacientes hospitalizados, ahora cuenta con un régimen ambulatorio que aún requiere administración intravenosa durante tres días consecutivos. Los antivirales orales son más fáciles de administrar, pero deben iniciarse rápidamente tras la aparición de los síntomas y su disponibilidad inicial sigue siendo limitada.
Paxlovid es particularmente importante porque combina nirmatrelvir con ritonavir y puede administrarse en casa. La autorización cubre a adultos de alto riesgo y pacientes pediátricos elegibles de 12 años o más que pesen al menos 40 kilogramos, con inicio del tratamiento dentro de los cinco días posteriores al inicio de los síntomas. El régimen presenta consideraciones clínicamente importantes sobre interacciones farmacológicas, pero su presentación oral ofrece una forma de intervenir sin necesidad de una infusión.
La biología de las variantes se está convirtiendo en un factor determinante en las decisiones de tratamiento
La restricción sobre REGEN-COV y bamlanivimab-etesevimab implica que los médicos ya no pueden considerar los anticuerpos monoclonales como intercambiables. La eficacia de un producto ahora depende directamente de la variante viral en circulación, lo que crea un vínculo más estrecho entre la vigilancia genómica y la prescripción clínica.
Esta no es la primera vez que la resistencia a variantes ha modificado la autorización de un anticuerpo. En abril de 2021, la FDA revocó la autorización de bamlanivimab para su uso en monoterapia debido a que las variantes resistentes se habían vuelto más comunes. La decisión anterior estableció el principio de que la agencia podía retirar o restringir el acceso cuando el beneficio esperado de un anticuerpo ya no compensaba sus riesgos en las condiciones epidemiológicas imperantes.
La medida de enero aplica la misma lógica a una escala mucho mayor. Dado que se estima que Omicron está presente en más del 99 % de los casos en EE. UU. a mediados de enero, la probabilidad de que un paciente infectado tenga una variante susceptible a los dos productos restringidos es ahora extremadamente baja. Continuar administrándolos expondría a los pacientes a riesgos de infusión y consumiría recursos clínicos sin una expectativa razonable de beneficio.
Una ventana de tratamiento más estrecha durante una ola masiva
El cambio de política se produce en un momento en que los hospitales, farmacias y clínicas ambulatorias están lidiando con una demanda intensa. En general, la variante Ómicron parece causar un patrón de enfermedad grave diferente al de las variantes anteriores, sobre todo entre las personas vacunadas, pero el elevado número de infecciones implica que un gran número de pacientes de alto riesgo aún necesitan un tratamiento precoz y eficaz.
Para los sistemas de salud, el problema operativo radica cada vez más en encontrar la terapia adecuada para cada paciente, una terapia escasa, en un breve período posterior al diagnóstico. La edad, el estado inmunológico, el historial de vacunación, la función renal y hepática, las interacciones medicamentosas y el acceso a los servicios de infusión pueden influir en el tratamiento apropiado.
La FDA ha dejado abierta la posibilidad de que REGEN-COV y bamlanivimab-etesevimab vuelvan a utilizarse si una variante susceptible se vuelve común en una región específica. Sin embargo, por ahora, las autoridades federales están orientando a los médicos hacia tratamientos que se espera sean eficaces contra Omicron. Este cambio nos recuerda que el arsenal terapéutico contra la COVID-19 no es estático: a medida que el virus evoluciona, el valor de los medicamentos individuales puede variar.
