Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) proponen políticas de pago que, según sus estimaciones, aumentarían los ingresos promedio de los planes Medicare Advantage en un 3,70 % en 2025, o más de 16 mil millones de dólares en comparación con 2024, al tiempo que continúan con una revisión plurianual del ajuste de riesgos y se preparan para cambios importantes en la Parte D de Medicare. El Aviso Anticipado de 2025, publicado el 31 de enero, establece los términos iniciales para una de las decisiones anuales más importantes del gobierno federal en materia de pagos a planes de salud.
El aumento anunciado oculta factores importantes. CMS estima una tasa de crecimiento efectiva del 2,44 % en los costos subyacentes de Medicare por servicio y un aumento del 3,86 % con respecto a las tendencias esperadas de la puntuación de riesgo de Medicare Advantage. Estas ganancias se ven parcialmente compensadas por una reducción del 2,45 % asociada con las actualizaciones del modelo de riesgo y los factores de normalización. El resultado es un aumento promedio proyectado de los ingresos del 3,70 %, aunque los planes individuales pueden experimentar efectos muy diferentes según la ubicación geográfica, el estado de salud de los afiliados, las bonificaciones por calidad y los patrones de codificación.
Segundo año del nuevo modelo de ajuste de riesgos
CMS continúa con la implementación gradual, a tres años, del modelo de ajuste de riesgo de Medicare Advantage 2024, conocido como CMS-HCC V28. La agencia comenzó la transición al modelo revisado en 2024 tras concluir que el sistema anterior incluía categorías de diagnóstico cuyos patrones de codificación no siempre se correspondían con precisión con los costos médicos incrementales. Para 2025, las puntuaciones de riesgo combinarán los modelos antiguo y nuevo en la siguiente etapa de la transición.
El comunicado de la agencia del 31 de enero argumenta que la propuesta mantendrá opciones estables para los beneficiarios, al tiempo que se pagará a los planes con precisión según los costos previstos. Los detalles metodológicos completos se encuentran en el Aviso Anticipado , que está abierto a comentarios públicos hasta el 1 de marzo. CMS planea publicar el anuncio de la tarifa final antes del 1 de abril.
El modelo de riesgo es importante porque Medicare paga a los planes privados de Medicare Advantage una cantidad capitada por cada afiliado, ajustada según sus características clínicas. Un mayor número de afecciones diagnosticadas puede generar puntuaciones de riesgo más altas y, por lo tanto, pagos más elevados. Esto crea un poderoso incentivo para una documentación completa, pero también ha convertido la intensidad de la codificación en un punto central de controversia entre reguladores, aseguradoras y analistas preocupados por las diferencias entre Medicare Advantage y el Medicare tradicional.
La parte D se está reconstruyendo en torno a un límite de gastos de bolsillo de 2000 dólares
El aviso de 2025 también prepara el programa de medicamentos recetados de Medicare para algunos de los cambios más importantes en los beneficios de la Ley de Reducción de la Inflación. A partir de 2025, los beneficiarios de la Parte D tendrán un límite de gasto anual de bolsillo en medicamentos de $2,000, y se eliminará la fase de brecha de cobertura actual. La responsabilidad por los costos de los medicamentos se redistribuirá entre los planes, los fabricantes y Medicare.
Los materiales del Aviso Anticipado de CMS describen los cambios en el modelo de ajuste de riesgo de la Parte D, diseñados para reflejar el beneficio rediseñado. El cambio es sustancial, ya que los planes asumirán una mayor responsabilidad por los altos costos de los medicamentos una vez que los beneficiarios alcancen el nuevo límite máximo, mientras que los fabricantes ofrecerán descuentos bajo un programa rediseñado. Por lo tanto, las aseguradoras deben fijar las primas y las ofertas en función de una estructura de beneficios que difiere sustancialmente de la de 2024.
El límite de 2000 dólares busca solucionar una de las deficiencias de larga data de la Parte D de Medicare: los beneficiarios que utilizan medicamentos muy costosos podrían enfrentar miles de dólares en copagos anuales incluso después de alcanzar la cobertura para gastos catastróficos. La nueva estructura brindará mayor previsibilidad a los pacientes, al tiempo que transferirá un mayor riesgo financiero a los planes y fabricantes.
Los planes acogen con satisfacción el crecimiento, pero cuestionan los cálculos regulatorios
Actualmente, la inscripción en Medicare Advantage supera los 30 millones de personas, lo que hace que incluso pequeños cambios porcentuales en las estimaciones de pago federales tengan un impacto financiero significativo. Los defensores del sector analizaron de inmediato si la estimación de ingresos promedio del 3,70 % refleja adecuadamente los costos del nuevo modelo de riesgo y la utilización de los servicios médicos.
La Better Medicare Alliance declaró en una respuesta del 31 de enero que la propuesta debe evaluarse a la luz de la continua transición hacia un modelo de riesgo y el aumento de los costos de la atención médica. El grupo representa a los planes Medicare Advantage y organizaciones afines, y ha argumentado que las reducciones en los pagos pueden llevar a las aseguradoras a ajustar los beneficios complementarios, las primas o las áreas de servicio.
La asociación America's Physician Groups también respondió al aviso, haciendo hincapié en las implicaciones para las organizaciones que operan bajo contratos de capitación y basados en el valor. En su declaración, destacó la necesidad de estabilidad en los pagos, dado que los grupos de médicos gestionan poblaciones de Medicare cada vez más complejas.
Los análisis externos también destacaron la diferencia entre el aumento proyectado de los ingresos totales y los componentes subyacentes. El análisis de TechTarget señaló que la estimación del 3,7 % combina tendencias positivas de crecimiento y puntuación de riesgo con efectos negativos derivados de los cambios en el modelo, lo que significa que el resultado práctico dependerá en gran medida de la composición de los asegurados y el perfil de codificación de cada aseguradora.
Las tarifas finales determinarán los beneficios para 2025
El Aviso Anticipado no constituye la norma de pago definitiva. Las aseguradoras, los profesionales clínicos, los grupos de beneficiarios y demás partes interesadas disponen de un mes para presentar comentarios, tras lo cual CMS podrá revisar las previsiones antes del anuncio de abril. Posteriormente, los planes utilizarán las tarifas definitivas para elaborar las ofertas, las primas, las redes y las prestaciones complementarias para 2025.
Para los beneficiarios, lo que está en juego va más allá de los ingresos de las aseguradoras. Los planes Medicare Advantage compiten, en parte, a través de beneficios no cubiertos por el Medicare tradicional, como atención dental, oftalmológica, auditiva, transporte y reembolsos por medicamentos de venta libre. Si los planes consideran que los pagos federales son insuficientes en relación con los costos previstos, pueden reducir esos beneficios adicionales, aumentar las primas o modificar el copago. Si los pagos son más favorables, la competencia puede impulsar a los planes a mantener o ampliar los beneficios.
El ciclo de 2025 es excepcionalmente importante porque combina la fijación anual de tarifas con cambios estructurales tanto en Medicare Advantage como en la Parte D. CMS busca optimizar el ajuste de riesgos, preservar la participación en los planes e implementar un beneficio de medicamentos recetados que reduzca drásticamente los gastos catastróficos de bolsillo. Si estos objetivos se pueden lograr simultáneamente sin desestabilizar las primas ni los beneficios suplementarios se aclarará una vez que se publiquen las tarifas finales esta primavera.
