La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el viernes Wegovy, el medicamento para la obesidad semaglutida, para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular en adultos con sobrepeso u obesidad que ya padecen enfermedades cardiovasculares. Esta decisión convierte a Wegovy en el primer fármaco para el control del peso en Estados Unidos con una indicación específicamente vinculada a la prevención de eventos cardiovasculares graves en esta población, ampliando así el papel clínico de un medicamento que hasta ahora se había abordado principalmente desde la perspectiva de la pérdida de peso.
La FDA indicó que la nueva indicación se basa en un ensayo multinacional controlado con placebo en el que participaron más de 17 600 personas. Se registraron eventos cardiovasculares adversos mayores en el 6,5 % de los pacientes asignados a Wegovy y en el 8,0 % de los asignados a placebo, lo que representa una reducción relativa de aproximadamente el 20 %. Los participantes de ambos grupos también recibieron atención cardiovascular estándar y asesoramiento sobre dieta y actividad física.
SELECT lleva la semaglutida más allá de un objetivo de pérdida de peso
La evidencia clave proviene de SELECT, un ensayo aleatorizado doble ciego en el que participaron 17.604 adultos de al menos 45 años con enfermedad cardiovascular diagnosticada, un índice de masa corporal de 27 o superior y sin antecedentes de diabetes. El New England Journal of Medicine informó que 8.803 participantes recibieron 2,4 miligramos de semaglutida una vez por semana y 8.801 recibieron placebo, con una exposición media al tratamiento de aproximadamente 33 meses.
El criterio de valoración principal del ensayo combinó muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal. La semaglutida redujo este resultado compuesto con un cociente de riesgos de 0,80. El resumen del ensayo del Colegio Americano de Cardiología informa tasas de eventos del 6,5 % con semaglutida y del 8,0 % con placebo. El infarto de miocardio no mortal se produjo con menor frecuencia en el grupo de semaglutida, y la mortalidad por todas las causas también fue menor, aunque los resultados de los componentes individuales variaron en su significación estadística.
El resultado es importante porque los beneficios cardiovasculares previos de los agonistas del receptor GLP-1 se establecieron principalmente en pacientes con diabetes tipo 2. El estudio SELECT incluyó específicamente a personas sin diabetes, con el objetivo de evaluar si el fármaco podía reducir el riesgo cardiovascular adicional asociado a la obesidad y el sobrepeso en pacientes que ya padecían enfermedades cardíacas o vasculares.
Una etiqueta regulatoria puede cambiar la forma en que los médicos y las aseguradoras ven el tratamiento de la obesidad
Wegovy ya estaba aprobado para el control crónico del peso en ciertos adultos y adolescentes. La nueva indicación modifica el enfoque médico. Los médicos que tratan a un paciente con antecedentes de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica ahora pueden considerar la semaglutida no solo como un tratamiento para el exceso de peso, sino también como una terapia de reducción del riesgo cardiovascular aprobada por la FDA cuando el paciente cumple además con los criterios de sobrepeso u obesidad.
Novo Nordisk anunció el 8 de marzo que Wegovy está indicado tanto para el control del peso a largo plazo como para la reducción de eventos cardiovasculares graves en adultos con cardiopatía conocida y sobrepeso u obesidad. La compañía calificó a SELECT como el mayor ensayo clínico sobre resultados cardiovasculares realizado en personas con obesidad y cardiopatía establecida.
La ampliación de la indicación también podría afectar la cobertura del seguro. La ley federal generalmente restringe la cobertura de Medicare para medicamentos que se usan exclusivamente para bajar de peso, y muchas aseguradoras privadas mantienen sus propios límites para los medicamentos contra la obesidad. Una indicación cardiovascular plantea un problema de reembolso diferente, ya que el medicamento ahora tiene un uso aprobado vinculado a la prevención de infartos, accidentes cerebrovasculares y muertes cardiovasculares. Reuters informó que los médicos y analistas esperan que la nueva indicación aumente la presión sobre las aseguradoras para que cubran el medicamento para pacientes elegibles de alto riesgo, a pesar de que el costo y el suministro siguen siendo limitaciones importantes.
El beneficio viene con límites de tolerabilidad y seguridad
El resultado cardiovascular no elimina los riesgos conocidos del medicamento. La etiqueta de la FDA mantiene una advertencia destacada sobre tumores de células C de la tiroides y desaconseja su uso en pacientes con antecedentes personales o familiares de carcinoma medular de tiroides o síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2. Las advertencias también incluyen pancreatitis, enfermedad de la vesícula biliar, lesión renal aguda, hipersensibilidad, aumento de la frecuencia cardíaca y comportamiento o ideación suicida.
La tolerabilidad fue un aspecto importante en el estudio SELECT. El Colegio Americano de Cardiología informó, al publicarse los resultados preliminares, que el estudio demostró una reducción del 20 % en los eventos cardiovasculares adversos mayores. En el análisis completo del ensayo, los eventos adversos que llevaron a la interrupción del tratamiento ocurrieron con mayor frecuencia con semaglutida, debido principalmente a efectos gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea.
Estas consideraciones son importantes porque la población elegible podría ser numerosa. La FDA estima que aproximadamente el 70 % de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad, aunque solo un subgrupo padece una enfermedad cardiovascular establecida y cumple con los criterios de la etiqueta. Para los médicos, la decisión práctica implicará sopesar el beneficio cardiovascular frente a la tolerabilidad, las contraindicaciones, las preferencias del paciente, el acceso y la necesidad de un tratamiento a largo plazo.
Esta aprobación refuerza la idea de que la obesidad es un objetivo de tratamiento cardiovascular
Los hallazgos del estudio SELECT cuestionan la arraigada separación entre el control del peso y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Los pacientes participantes ya recibían atención estándar para la presión arterial, el colesterol y otros factores de riesgo; sin embargo, la semaglutida produjo una reducción adicional de eventos cardiovasculares graves. El mecanismo podría implicar varios efectos simultáneos, como la pérdida de peso, la reducción de la presión arterial, cambios en la inflamación, efectos metabólicos y vías metabólicas que el estudio no ha explicado completamente.
Según Associated Press , la decisión de la FDA podría cambiar la perspectiva de médicos y aseguradoras sobre los medicamentos para la obesidad, ya que la aprobación está vinculada a un resultado clínico concreto y no solo al peso. Esta distinción es fundamental para comprender la importancia de la medida del viernes: prevenir un infarto o un derrame cerebral implica un argumento médico y económico distinto al de simplemente bajar de peso.
Al mismo tiempo, la evidencia se aplica a una población definida, no a todas las personas que buscan perder peso. Los participantes del estudio SELECT tenían una enfermedad cardiovascular establecida antes de su inscripción y presentaban sobrepeso u obesidad, pero no padecían diabetes. El ensayo no demuestra un beneficio cardiovascular idéntico para pacientes de menor riesgo que no hayan padecido previamente una enfermedad cardiovascular.
Para el sábado, la decisión de la FDA ha relegado a la semaglutida a una nueva categoría de prevención cardiovascular. Wegovy sigue siendo un fármaco para la obesidad, pero su prospecto ahora reconoce que el tratamiento puede producir una reducción significativa de eventos cardiovasculares potencialmente mortales en pacientes de alto riesgo. Para cardiología, atención primaria y medicina de la obesidad, las siguientes preguntas serán de índole práctica: qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse, con qué seguridad pueden continuar con el tratamiento y si la cobertura y la capacidad de producción pueden ampliarse con la suficiente rapidez para cubrir la población potencialmente elegible para el tratamiento.
