Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han publicado nuevas directrices para las mujeres embarazadas y sus médicos ante la creciente preocupación por la propagación del virus Zika en América y una posible relación entre la infección durante el embarazo y defectos congénitos graves.
Las directrices, publicadas esta semana, indican a los profesionales sanitarios que pregunten a las pacientes embarazadas sobre viajes recientes a zonas donde se transmite el virus Zika. Las mujeres embarazadas que hayan viajado a zonas afectadas y presenten síntomas como fiebre, sarpullido, dolor articular u ojos rojos, o cuyas ecografías muestren ciertas anomalías fetales, deben ser evaluadas para detectar una posible infección en coordinación con los departamentos de salud estatales o locales.
Los CDC también recomiendan que las mujeres embarazadas consideren posponer sus viajes a zonas con transmisión activa del virus Zika. Las recomendaciones de la agencia reflejan un nivel de precaución inusual en torno a un virus que normalmente causa una enfermedad leve en adultos, pero que ha suscitado interrogantes urgentes debido a los informes de microcefalia en recién nacidos en Brasil.
Un virus con nuevas implicaciones para el embarazo
El Zika es un flavivirus transmitido por mosquitos, principalmente por el mosquito Aedes aegypti, que también transmite el dengue y la chikungunya. La mayoría de las personas infectadas con Zika no presentan síntomas, y cuando la enfermedad aparece, suele ser leve, con fiebre, sarpullido, dolor articular y conjuntivitis que dura de varios días a una semana.
Lo que ha modificado la relevancia del virus para la salud pública es su posible relación con el embarazo. Las autoridades sanitarias brasileñas han reportado un marcado aumento en los casos de bebés nacidos con microcefalia, una afección en la que la cabeza y el cerebro del bebé son más pequeños de lo normal. Los investigadores están estudiando si la infección materna por Zika es responsable de algunos de estos casos.
Las directrices de los CDC, publicadas como versión preliminar el 19 de enero y recogidas en el Informe Semanal de Morbilidad y Mortalidad de la agencia, enfatizan que la relación aún está bajo investigación. La agencia señala que todavía se desconoce el espectro completo de consecuencias asociadas a la infección por Zika durante el embarazo.
Esa incertidumbre está impulsando recomendaciones conservadoras, ya que las mujeres embarazadas y sus médicos cuentan con recursos limitados en caso de exposición al virus. No existe una vacuna para prevenir la infección por Zika ni un tratamiento antiviral específico para la enfermedad.
El historial de viajes se convierte en parte de la atención prenatal
Según las nuevas directrices, los profesionales sanitarios deben preguntar a todas las mujeres embarazadas sobre sus viajes recientes. Las mujeres que hayan viajado a una zona con transmisión activa del virus y que hayan desarrollado síntomas compatibles con la enfermedad del Zika durante el viaje o en las dos semanas posteriores deben someterse a pruebas en consulta con las autoridades de salud pública.
También se pueden considerar las pruebas cuando la ecografía prenatal identifica microcefalia fetal o calcificaciones intracraneales en una mujer con antecedentes de viajes relevantes. Los CDC señalan que el diagnóstico de laboratorio puede ser complicado debido a que los anticuerpos contra el Zika pueden presentar reactividad cruzada con virus relacionados, como el dengue.
Para las mujeres embarazadas con evidencia de infección en las pruebas de laboratorio, la agencia recomienda considerar ecografías seriadas para monitorear el crecimiento y la anatomía fetal. También puede ser apropiado derivarlas a un especialista en medicina materno-fetal o a un médico especialista en enfermedades infecciosas con experiencia en embarazo.
Las directrices no recomiendan realizar pruebas de rutina a las mujeres embarazadas que no hayan viajado a zonas con transmisión activa del virus Zika. Esta distinción refleja tanto la epidemiología actual como la disponibilidad limitada de pruebas especializadas.
Los CDC amplían las precauciones de viaje
Las recomendaciones para embarazadas surgen tras una alerta de viaje de los CDC que aconseja a las mujeres embarazadas considerar posponer sus viajes a países y territorios con transmisión del virus Zika. La lista incluye varios destinos en el Caribe y Centroamérica y Sudamérica, y se prevé que cambie a medida que la vigilancia epidemiológica identifique nuevas zonas de propagación.
Para las mujeres que deban viajar, la agencia recomienda tomar precauciones estrictas contra los mosquitos. Estas incluyen usar repelente de insectos, vestir ropa de manga larga y pantalones, alojarse en lugares con mosquiteras o aire acondicionado y reducir la exposición durante los períodos en que los mosquitos Aedes están activos.
A diferencia de algunas especies de mosquitos que se alimentan principalmente al amanecer o al anochecer, el Aedes aegypti puede picar durante el día, por lo que la prevención continua es fundamental. Este mosquito está presente en regiones tropicales y subtropicales, y también se encuentra en algunas zonas del sur de Estados Unidos.
La presencia del mosquito en algunas zonas del país no significa que se esté produciendo una transmisión generalizada del virus Zika a nivel nacional. La mayoría de los casos identificados hasta la fecha en Estados Unidos se han asociado a viajes. No obstante, las autoridades de salud pública están vigilando de cerca la situación, ya que, en condiciones favorables, un viajero infectado podría, en teoría, introducir el virus en las poblaciones locales de mosquitos.
La capacidad de realizar pruebas es limitada
Uno de los retos para los médicos es que las pruebas de detección del Zika no son tan sencillas como solicitar un análisis de laboratorio rutinario. Los CDC y los laboratorios especializados de salud pública realizan pruebas moleculares y de anticuerpos, y la prueba adecuada depende en parte del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
La prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa permite identificar el ARN viral durante el breve período en que el virus está presente en la sangre. Las pruebas de anticuerpos resultan más útiles posteriormente, pero su interpretación puede ser difícil en personas que han estado infectadas o vacunadas contra flavivirus relacionados.
Debido a estas limitaciones, los CDC recomiendan a los médicos que trabajen a través de los departamentos de salud estatales y locales. Las agencias de salud pública pueden ayudar a determinar si un paciente cumple con los criterios para la realización de pruebas y coordinar el envío de muestras.
El corto período de tiempo para realizar las pruebas y la incertidumbre en torno a los resultados de las pruebas de anticuerpos implican que, en ocasiones, los médicos deben tomar decisiones con información incompleta. Por ello, la agencia hace hincapié en la prevención y el asesoramiento para viajeros.
Los informes sobre microcefalia generan urgencia
Brasil se ha convertido en el centro de la preocupación internacional. El país ha notificado miles de casos sospechosos de microcefalia desde que se extendió el brote de Zika, aunque las autoridades sanitarias aún trabajan para confirmar cuántos cumplen los criterios de diagnóstico y cuántos están asociados con la infección materna.
Los investigadores están analizando muestras de tejido, historiales de embarazos y patrones geográficos para determinar si el Zika es un factor causal. La evidencia recopilada hasta el momento es lo suficientemente preocupante como para que las agencias de salud pública estén tomando en serio la posible relación, pero aún quedan preguntas importantes sin respuesta.
Los científicos aún desconocen el riesgo que corre el feto cuando una mujer embarazada se infecta, si un trimestre es más peligroso que otro o por qué algunos embarazos expuestos pueden verse afectados mientras que otros no. Tampoco saben si la infección antes del embarazo genera un riesgo continuo.
Estas incertidumbres dificultan el asesoramiento. Los médicos deben explicar un riesgo potencialmente grave sin exagerar conclusiones científicas que aún no se han establecido.
Los sistemas de salud de EE. UU. se preparan para más preguntas
Es probable que los obstetras, los médicos de atención primaria, los servicios de urgencias y los especialistas en enfermedades infecciosas atiendan a un número creciente de pacientes que pregunten sobre el Zika, dado que los viajes de invierno al Caribe y Latinoamérica continúan. Los sistemas de salud necesitarán protocolos claros para identificar la exposición al virus durante los viajes, contactar a los departamentos de salud pública y coordinar el seguimiento materno-fetal cuando sea necesario.
Este problema también ejerce presión sobre los laboratorios y las agencias de salud pública. Si aumentan los casos relacionados con los viajes, la demanda de pruebas y asesoramiento podría incrementarse rápidamente incluso en zonas sin transmisión local.
Los CDC afirman que sus directrices evolucionarán a medida que se disponga de más evidencia. Por ahora, las recomendaciones se basan en tres principios: reducir la exposición durante el embarazo, identificar a las mujeres que puedan haber estado expuestas y realizar un seguimiento del embarazo cuando se sospeche o se confirme una infección.
El virus del Zika sigue siendo relativamente desconocido para muchos médicos y pacientes estadounidenses. Las directrices de esta semana dejan claro que ya no se trata simplemente de una enfermedad tropical lejana. La posibilidad de complicaciones durante el embarazo lo ha convertido en un tema habitual de conversación sobre la atención prenatal, los viajes internacionales y la prevención de mosquitos, mientras los científicos siguen trabajando para responder a las preguntas más importantes sobre el verdadero nivel de riesgo.
