Los laboratorios federales analizaron a 4.534 personas para detectar el virus Zika durante las primeras nueve semanas de 2016 y confirmaron la infección en 197, una carga de trabajo que ahora tiene su primera salida comercial después de que los reguladores autorizaran una prueba de diagnóstico fabricada por Quest Diagnostics.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autorizó el jueves el uso de emergencia de una prueba molecular desarrollada por Focus Diagnostics, filial de Quest. La compañía indicó que esta prueba es la primera de un laboratorio comercial autorizada para detectar el ARN del virus Zika y que prevé ponerla a disposición de los médicos a principios de la próxima semana, incluso en Puerto Rico.
Esta decisión no equivale a una aprobación convencional de la FDA. La autorización de uso de emergencia permite el uso de un producto médico no aprobado durante una emergencia declarada, cuando se cumplen las condiciones legales específicas y no existen alternativas aprobadas adecuadas. La prueba está destinada a ciertos pacientes cuyos síntomas, historial de viajes o exposición cumplen con los criterios federales, y las muestras se procesarán en un laboratorio de referencia de Quest en San Juan Capistrano, California.
Hasta ahora, los médicos generalmente han tenido que enviar las muestras a través de los departamentos de salud estatales y locales a laboratorios designados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. La vía comercial podría ampliar el acceso a medida que se acerca la temporada de mosquitos y a medida que los médicos asesoran a las mujeres embarazadas, la población que enfrenta las consecuencias más graves conocidas de la infección.
Una ventana estrecha para la detección molecular
La prueba Quest utiliza la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real (rRT-PCR) para detectar material genético del virus en el suero. Un resultado positivo confirma la presencia de ARN del virus Zika. Sin embargo, este método es más útil al inicio de la infección, ya que el material viral en la sangre puede desaparecer rápidamente, lo que da lugar a un resultado negativo que no necesariamente descarta una exposición previa.
Esta limitación hace que el momento de la toma de la muestra y la selección del paciente sean cruciales para la validez de la prueba. En su guía de laboratorio de marzo, la Organización Mundial de la Salud recomendó a los laboratorios interpretar los resultados moleculares y de anticuerpos junto con la fecha de inicio de los síntomas, el historial de vacunación, la exposición y la circulación local de flavivirus relacionados, como el dengue. La reacción cruzada entre estos virus puede complicar las pruebas de anticuerpos, mientras que las pruebas moleculares pueden no detectar a los pacientes después del breve período en que el ARN es detectable.
Quest afirmó que su prueba patentada está diseñada para la detección cualitativa: informa si se encuentra ARN viral, no la cantidad presente. La compañía realizará el análisis únicamente en muestras remitidas por médicos; no es una prueba para el consumidor ni está destinada a la detección sin justificación clínica y epidemiológica. Reuters informó el jueves que la autorización brinda a los médicos una opción comercial directa después de meses en los que el acceso dependía en gran medida de los canales de salud pública.
Los laboratorios públicos han soportado el primer repunte
La magnitud y la composición de las primeras pruebas realizadas en EE. UU. demuestran la importancia de la capacidad. Un análisis de los CDC, publicado el 15 de abril, reveló que 3335 de las 4534 personas examinadas entre el 3 de enero y el 5 de marzo eran mujeres embarazadas. En total, 197 personas, o el 4,3 %, dieron positivo por infección; otras 55 presentaban indicios de una infección reciente por flavivirus que no se pudo especificar.
La incidencia varió notablemente según los síntomas. De las 1541 personas que reportaron al menos un síntoma asociado al Zika, 182 (el 11,8 %) dieron positivo. Solo siete de las 2557 personas asintomáticas dieron positivo. Entre las mujeres embarazadas, 28 de las 3335 dieron positivo, incluidas siete de las 2425 que no reportaron síntomas.
Estas cifras no reflejan la prevalencia nacional. Describen una población seleccionada remitida según criterios de análisis, con una marcada presencia de mujeres embarazadas que viajan y otras personas con exposición conocida o posible. Sin embargo, demuestran la presión que recae sobre los laboratorios designados y la importancia clínica de obtener resultados con prontitud.
Los funcionarios federales ya habían ampliado el sistema público en febrero. Después de que la FDA autorizara el ensayo de anticuerpos de los CDC, la agencia indicó que distribuiría la prueba a laboratorios calificados para reforzar la capacidad de análisis a nivel nacional. Un aviso posterior en el Registro Federal describió la autorización de emergencia para la prueba MAC-ELISA de los CDC para el virus Zika, que puede detectar una respuesta inmune, pero que podría requerir pruebas de neutralización adicionales debido a la reactividad cruzada.
El embarazo impulsa la urgencia clínica
La autorización comercial llega en un momento en que las pruebas demuestran con mayor contundencia que las infecciones durante el embarazo pueden causar microcefalia y otras anomalías cerebrales graves en el feto. Sin embargo, determinar quién debe someterse a las pruebas y cuándo sigue siendo un proceso clínico complejo, más que un simple programa de cribado masivo.
En una guía publicada el 25 de marzo, los CDC recomendaron pruebas moleculares para mujeres embarazadas sintomáticas dentro del intervalo apropiado después de la aparición de los síntomas o la exposición, seguidas de pruebas de anticuerpos cuando estuvieran indicadas. La misma guía provisional para mujeres en edad reproductiva advirtió que no se recomendaba realizar pruebas a una mujer embarazada cuya única posible exposición fuera tener relaciones sexuales con una pareja asintomática, lo que refleja tanto las limitaciones en la capacidad de los laboratorios como la incertidumbre en la interpretación de los resultados.
Los lactantes presentan un desafío diagnóstico particular. Las directrices de los CDC recomiendan realizar pruebas a los bebés nacidos con microcefalia o calcificaciones intracraneales cuyas madres vivieron o viajaron a una zona de transmisión, así como a los lactantes cuyas madres obtuvieron resultados positivos o no concluyentes. El marco de evaluación de la agencia para los lactantes posiblemente afectados exige una evaluación clínica adicional y un seguimiento cuando la evidencia de laboratorio sugiere una infección congénita.
La autorización de Quest no elimina esas complejidades. Si bien añade una vía para las pruebas moleculares, los médicos aún deben decidir si un paciente cumple con los criterios, recolectar una muestra dentro de un plazo útil e interpretar un resultado negativo en el contexto de la exposición y los síntomas.
El acceso comercial cambia el cuello de botella, no la ciencia
Quest opera una red nacional de laboratorios y relaciones con médicos, lo que hace que su entrada sea importante, aunque el análisis autorizado se realizará inicialmente en un único centro de referencia. La compañía afirmó que los planes de salud determinarán la cobertura y el costo para el paciente, lo que deja el reembolso como una posible barrera incluso después de que mejore el acceso logístico.
El Centro de Investigación y Políticas sobre Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Minnesota señaló que Quest prevé ofrecer la prueba molecular de forma generalizada la próxima semana y podría añadir pruebas serológicas si los organismos reguladores autorizan los kits de anticuerpos adecuados. Su evaluación del 29 de abril destacó que este nuevo análisis es la primera prueba comercial que se incorpora a un sistema que anteriormente se centraba en laboratorios autorizados por los CDC.
Para los departamentos de salud pública, derivar algunas pruebas solicitadas por médicos a un laboratorio comercial podría preservar la capacidad estatal para la vigilancia, la investigación de brotes y los casos complejos. Para los médicos, podría simplificar la solicitud y el transporte de muestras. Para las pacientes, en particular las mujeres embarazadas que esperan decisiones sobre su seguimiento y atención, la clave será si los resultados llegan antes sin sacrificar la precisión.
Por lo tanto, la autorización representa un hito en la capacidad de diagnóstico, más que una solución definitiva. El diagnóstico del Zika aún depende del momento en que se toma la muestra, la prueba utilizada y cómo se interpretan los resultados en relación con los viajes, los síntomas y el embarazo. La red comercial puede ampliar el acceso, pero la incertidumbre diagnóstica subyacente persiste.
