Los planes Medicare Advantage recibirán un aumento estimado del 0,85 por ciento en los pagos federales el próximo año, y sus ingresos podrían aumentar alrededor del 3,05 por ciento después de los cambios previstos en las puntuaciones de riesgo de los pacientes, según anunciaron el lunes los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Las tarifas finales de 2017 rigen miles de millones de dólares pagados a aseguradoras privadas que cubren a casi un tercio de los beneficiarios de Medicare. También modifican la forma en que el gobierno contabiliza a los pacientes de bajos ingresos y discapacitados, implementan gradualmente un nuevo método para el pago de los planes de jubilación patrocinados por los empleadores y aumentan el uso de datos de encuentros (registros de los servicios que los pacientes reciben realmente) para calcular el riesgo para la salud.
CMS afirmó que el paquete tiene como objetivo mantener la estabilidad de los pagos y, al mismo tiempo, destinar más recursos a los planes que atienden a beneficiarios vulnerables. «En conjunto, estos cambios garantizarán que el programa Medicare siga siendo sólido y estable», declaró la agencia en su anuncio del 4 de abril.
Es importante distinguir entre el aumento del 0,85 % en las pólizas y la variación prevista de los ingresos del 3,05 %. La primera cifra mide el efecto estimado de las decisiones de pago federales. La segunda, de mayor importe, añade un aumento proyectado del 2,2 % en las puntuaciones de riesgo de los planes, que se incrementan cuando las aseguradoras documentan que sus afiliados padecen más afecciones médicas o afecciones más graves.
Cómo funciona el cálculo del pago
Medicare Advantage permite a los beneficiarios recibir cobertura de las Partes A y B a través de planes de salud privados, en lugar del programa tradicional de pago por servicio. Las aseguradoras presentan presupuestos que describen el costo estimado de brindar los beneficios de Medicare. CMS compara estos presupuestos con los valores de referencia del condado, ajusta los pagos según el estado de salud de los afiliados y devuelve parte de la diferencia en forma de reembolsos que se utilizan para primas más bajas o beneficios adicionales.
El anuncio final de tarifas y la carta de convocatoria, de 250 páginas, establecen un porcentaje de crecimiento nacional per cápita del 3,08 % para Medicare Advantage y un porcentaje de crecimiento del 3,12 % para los planes de pago por servicio. Estas cifras sirven de base para los parámetros de referencia de los condados, pero no se traducen directamente en el cambio promedio para cada plan.
Los costos locales, las bonificaciones por calidad, las ofertas de planes, el ajuste de riesgos y la composición de los beneficiarios influyen en los ingresos finales. El resultado puede variar considerablemente según la aseguradora y el mercado. Reuters informó el lunes que el aumento promedio del 0,85 % refleja la relativa estabilidad de los costos médicos, si bien señaló que se espera que los ingresos de las aseguradoras aumenten aún más al incluir las tendencias de las puntuaciones de riesgo.
Las tarifas son más altas que el cambio de política prácticamente sin cambios que CMS propuso en febrero. La agencia recibió comentarios de aseguradoras, médicos, defensores, grupos farmacéuticos y miembros del Congreso antes de publicar la versión final. Su aviso previo del 19 de febrero dio inicio a dicha consulta y describió los cambios iniciales en el ajuste de riesgos, los planes de los empleadores y la supervisión de los medicamentos recetados.
El ajuste de riesgos se orienta hacia los datos de encuentros
El ajuste de riesgo tiene como objetivo evitar que los planes obtengan beneficios al inscribir a personas inusualmente sanas y proporcionar recursos adecuados para los pacientes más enfermos. CMS asigna a cada asegurado una puntuación basada en información demográfica y diagnósticos documentados, y luego ajusta los pagos en consecuencia.
Para 2017, CMS calculará el 25 por ciento de cada puntuación de riesgo utilizando datos de encuentros y diagnósticos de pago por servicio, mientras que el 75 por ciento restante se basará en el antiguo Sistema de Procesamiento de Ajuste de Riesgos y datos de pago por servicio. Esto representa una mayor proporción de datos de encuentros que en 2016 y forma parte de una transición gradual hacia registros generados a partir de encuentros médicos individuales.
Según sus defensores, los datos de encuentros pueden mejorar la precisión y la supervisión al vincular los diagnósticos con servicios específicos. Los planes han advertido que las presentaciones incompletas o inconsistentes podrían subestimar la gravedad de los pacientes. CMS actualizó los coeficientes en el modelo final y mantuvo un ajuste del 5,66 % en el patrón de codificación, destinado a tener en cuenta las diferencias entre la notificación de diagnósticos en los planes privados y Medicare tradicional.
La Comisión Asesora de Pagos de Medicare ha analizado exhaustivamente el efecto de la intensidad de la codificación en el gasto federal. Su informe de marzo de 2016 examinó la inscripción, la disponibilidad de planes, las licitaciones, la calidad y la relación entre los pagos de Medicare Advantage y los costos del sistema de pago por servicio. El reto consiste en pagar más por las poblaciones que realmente padecen enfermedades más graves sin premiar la acumulación de diagnósticos que no reflejan mayores necesidades de atención.
Mayor ponderación para la pobreza y la discapacidad
La política final modifica el modelo de riesgo para tener mejor en cuenta a los beneficiarios que son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid, que reciben un subsidio para personas de bajos ingresos o que tienen alguna discapacidad. Los planes y los funcionarios estatales han argumentado que las desventajas sociales y económicas pueden aumentar los costos de maneras que no se reflejan completamente en los diagnósticos médicos por sí solos.
CMS utilizará segmentos de modelos de riesgo separados según la elegibilidad y la condición de discapacidad. La hoja informativa detallada indica que el cambio está diseñado para mejorar la precisión de los pagos y respaldar los planes que atienden a los afiliados más vulnerables.
La agencia también modificó el sistema de Calificación por Estrellas, que mide el desempeño y determina las bonificaciones por calidad. Un ajuste provisional tendrá en cuenta la proporción de miembros de un plan que reciben subsidios para personas de bajos ingresos o que cumplen con los requisitos para recibir ambos beneficios. CMS describió esta medida como una forma de evitar que los planes que atienden a poblaciones desfavorecidas sean penalizados mientras la agencia continúa estudiando si los factores sociales afectan las medidas de calidad.
Los defensores de los consumidores han instado a la cautela. En sus comentarios del 4 de marzo sobre la propuesta, el Centro para la Defensa de Medicare expresó su preocupación por la idoneidad de la red de proveedores y la dificultad que enfrentan los beneficiarios para determinar si un plan incluye profesionales clínicos accesibles. El grupo argumentó que la precisión en los pagos no elimina la necesidad de una supervisión rigurosa de las redes y los mecanismos de apelación.
Los planes de los empleadores obtienen una transición de dos años
CMS también está modificando los pagos para los planes de exención de grupo para empleadores, que brindan cobertura de Medicare Advantage a los jubilados a través de sus antiguos empleadores o sindicatos. En lugar de basarse en las ofertas presentadas por esos planes grupales, la agencia utilizará las relaciones de referencia entre ofertas del mercado individual de Medicare Advantage para establecer las tarifas de pago.
Las aseguradoras advirtieron que un cambio abrupto podría afectar la cobertura de los jubilados. La norma final propone un período de transición de dos años en lugar de adoptar el nuevo método de inmediato. La guía de pagos del sector, incluida en el aviso final, destaca que la metodología del plan del empleador y el ajuste de riesgo pueden influir significativamente en el aumento general de las primas para determinadas organizaciones.
Para los beneficiarios, las decisiones de pago pueden influir en las primas, los beneficios complementarios y la cantidad de planes que compiten en un condado. Sin embargo, el aviso de tarifas final no determina por sí solo lo que ofrecerá cada aseguradora. Los planes presentarán sus ofertas a finales de este año, y CMS anunciará las primas y los paquetes de beneficios antes del período de inscripción de otoño.
Medicare Advantage ha crecido de forma constante, con más de 17 millones de beneficiarios —aproximadamente el 31 % de la población de Medicare— ya inscritos, según un análisis de la Kaiser Family Foundation sobre la oferta de planes de 2016.Esta magnitud hace que incluso los cambios porcentuales modestos tengan consecuencias para el gasto federal y los cálculos de las aseguradoras.
El resumen publicado el mismo día por la Asociación Estadounidense de Hospitales destacó el aumento neto de las políticas en un 0,85 % y un crecimiento proyectado de los ingresos del 3,05 %. Estas cifras servirán de base para el debate sobre si el gobierno está equilibrando tres objetivos contrapuestos: opciones estables para los beneficiarios, una remuneración adecuada para pacientes con patologías complejas y la protección de los contribuyentes frente a puntuaciones de riesgo infladas.
Las normas definitivas ofrecen a las aseguradoras mayor certeza, pero no beneficios uniformes. Sus ingresos reales de 2017 dependerán de dónde operen, a quiénes afilien, con qué precisión documenten las enfermedades y si obtienen bonificaciones por calidad. El anuncio del lunes sienta las bases; los efectos se harán visibles cuando los planes lo traduzcan en primas, redes y beneficios.
