Los 50 estados, el Distrito de Columbia y Puerto Rico han solicitado unirse a un modelo de precios de medicamentos de Medicaid que, según la administración Trump, podría reducir el gasto federal y estatal en 64.300 millones de dólares en 10 años. El interés a nivel nacional anunciado el viernes otorga a este experimento de cinco años un alcance inusualmente amplio, pero aún no significa que todos los estados estén inscritos por completo ni que los ahorros proyectados hayan sido verificados de forma independiente.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informaron que, al 18 de septiembre, 40 estados y Puerto Rico habían firmado acuerdos de participación; los otros 10 estados y el Distrito de Columbia tienen hasta el 30 de septiembre para completar dichos acuerdos. Esta distinción es importante porque el anuncio de los CMS describe solicitudes universales, mientras que la participación final aún depende de la firma de contratos.
El programa, denominado formalmente GENEROUS (Generating cost Reductions fOr US Medicaid Model), busca que los precios netos de ciertos medicamentos sean comparables a los que se pagan en algunos países desarrollados. Según Reuters. Estas cifras son proyecciones, no ahorros reales.
Cómo funciona el modelo de precios
GENEROUS utiliza reembolsos suplementarios en lugar de fijar un precio de venta al público. Los fabricantes participantes ofrecen a los estados reembolsos adicionales destinados a reducir el costo neto de Medicaid a un nivel de nación más favorecida. Los estados facturan a los fabricantes, CMS supervisa la exactitud de los precios y el gobierno federal participa de los reembolsos mediante un ajuste en su parte de los pagos de Medicaid.
El acuerdo también vincula las concesiones de precios con las normas de cobertura. Una carta estatal indica que los fabricantes pueden ofrecer precios de referencia internacionales a cambio de criterios estandarizados que determinen qué pacientes reciben un medicamento cubierto. Los estados pueden evaluar la oferta de cada fabricante por separado y pueden seguir negociando fuera de este modelo para los medicamentos que no reciben un precio generoso.
Esa disyuntiva es fundamental para la prueba. Unos precios netos más bajos podrían ampliar el acceso si los estados utilizan los ahorros para cubrir a más pacientes, pero los criterios estandarizados también podrían limitar la flexibilidad de negociación de los estados o requerir cambios en las listas de medicamentos preferidos y los contratos de atención médica administrada. Por lo tanto, el modelo está probando tanto un mecanismo de precios como una nueva forma de coordinar las decisiones de cobertura entre los programas estatales.
¿Por qué los estados firmaron?
Según el informe de inscripción, Medicaid cubre a 66,4 millones de personas, y el gasto en medicamentos recetados se financia conjuntamente entre los estados y el gobierno federal. Si bien Medicaid ya recibe reembolsos obligatorios, el costo de los medicamentos sigue compitiendo con el de los hospitales, los servicios médicos, la atención a largo plazo y otras prioridades dentro de los presupuestos estatales.
La amplia participación también puede fortalecer la posición negociadora del modelo. A los fabricantes que deciden participar se les ofrece una vía común para acceder a todos los mercados estatales, en lugar de un conjunto fragmentado de negociaciones separadas. CMS lanzó GENEROUS en enero, y el modelo tiene una duración de cinco años, lo que da tiempo a los estados para comparar los reembolsos adicionales con sus acuerdos suplementarios y consorcios de compra multiestatales existentes.
La administración ha negociado acuerdos de precios con más de dos docenas de fabricantes, entre ellos Pfizer, Eli Lilly y Novo Nordisk. Los mayores ahorros identificados hasta el momento se han registrado en medicamentos para la obesidad, donde los fabricantes aceptaron precios gubernamentales más bajos junto con una mayor cobertura. Aún no se ha hecho público cómo se distribuyen los ahorros entre otras clases terapéuticas ni cuántos medicamentos generarán la mayor parte del total proyectado.
Las estimaciones de ahorro siguen siendo difíciles de comprobar
La principal limitación es la transparencia. La administración no ha revelado los contratos completos con los fabricantes, los parámetros de referencia internacionales para los medicamentos, la utilización prevista ni los precios netos de referencia necesarios para reproducir la estimación de 64.300 millones de dólares. Associated Press , los analistas externos no pueden verificar de forma independiente la previsión con la información publicada hasta el momento.
Los reembolsos vigentes de Medicaid complican este análisis. El precio de lista de un medicamento puede ser mucho mayor que el precio neto confidencial que el estado ya paga tras los reembolsos legales y suplementarios. GENEROUS genera ahorros reales solo cuando su precio neto, vinculado internacionalmente, es inferior a dicho importe una vez considerados los costos administrativos y los cambios en el uso.
Un análisis jurídico previo del diseño del modelo también señaló que CMS planeaba calcular los reembolsos suplementarios utilizando un precio unitario neto garantizado, dejando sin resolver detalles importantes sobre el precio de referencia y los costos permitidos para los fabricantes. Dicho análisis subraya la necesidad de contar con contratos definitivos, listas de medicamentos y resultados a nivel estatal antes de que los ahorros anunciados puedan considerarse consolidados.
El acceso y la durabilidad son las próximas pruebas
Las farmacéuticas argumentan que importar medicamentos a precios extranjeros más bajos podría reducir los ingresos disponibles para la investigación y la inversión futura. La advertencia de la industria es económicamente plausible, pero su alcance depende de los medicamentos incluidos, los niveles reales de descuentos y si los fabricantes compensan las reducciones en EE. UU. en otros mercados. Por otro lado, un menor gasto de Medicaid no se traduce automáticamente en menores facturas de farmacia para los beneficiarios, quienes generalmente ya pagan copagos mínimos por sus medicamentos recetados.
El beneficio más directo podría reflejarse en las finanzas estatales y las decisiones sobre la cobertura de los servicios. Si los reembolsos reducen significativamente el gasto neto, los estados podrían ampliar el acceso a tratamientos costosos o redirigir fondos dentro de Medicaid. Si los fabricantes limitan la participación, la utilización aumenta más rápido de lo previsto o las normas estandarizadas resultan difíciles de aplicar, el ahorro real podría ser muy inferior a la proyección federal.
El anuncio del viernes establece la demanda nacional para el experimento, no su resultado. Los indicadores clave serán el número de acuerdos estatales firmados después del 30 de septiembre, los medicamentos y fabricantes incluidos, los resultados de los reembolsos (auditables de forma independiente) y cualquier cambio en el acceso de los pacientes. Hasta que se disponga de esos datos, GENEROUS es una prueba política a nivel nacional con un beneficio estimado considerable, más que un ahorro demostrado de 64.300 millones de dólares.
